Naar schatting ten minste 150.000 gebruikers van illegale erectiemiddelen in Nederland

De Nederlander shopt steeds meer online en zoekt daarbij ook naar geneesmiddelen.1 Patiënten kunnen daarbij bewust of onbewust belanden bij een van de talloze illegale aanbieders die alle denkbare geneesmiddelen aanbieden. Op die illegale markt nemen erectiemiddelen een belangrijke plaats in.2 Zelfs het halveren van de prijs in de Nederlandse apotheken na de introductie van generieke sildenafil – in de volksmond bekend onder de merknaam Viagra – heeft daarin niets veranderd. Gemak en anonimiteit winnen het hier ruimschoots van de gegarandeerde kwaliteit bij de apotheek. Het is belangrijk om een indruk te krijgen van de omvang van het illegaal gebruik en van de gezondheidsschade die we kunnen verwachten.

Schatting van het illegaal gebruik

Erectiemiddelen zijn samen met afslankmiddelen en dopingmiddelen de motor van de illegale handel in geneesmiddelen in Europa.3 Ongeveer 3 maanden vóór de introductie van generieke sildenafil schatten wij op basis van rioolwateronderzoek dat minstens 70% van de erectiemiddelen met sildenafil in Amsterdam, Utrecht en Eindhoven uit de illegale handel kwam.2 Dit is een conservatieve schatting, die is gebaseerd op de stad waar de illegale fractie het laagst was; ook werden verliezen in het riool genegeerd.

In 2014 werden door de Nederlandse apotheken erectiemiddelen verstrekt aan ongeveer 120.000 mannen.4 Bij circa 65.000 mannen ging dat om een erectiemiddel met sildenafil. Als de uitkomst van het rioolwateronderzoek een redelijke afspiegeling geeft van de Nederlandse situatie, dan komen ten minste 7 van de 10 geslikte tabletten uit de illegale handel. Dat komt neer op ongeveer 150.000 Nederlanders die tabletten uit de illegale handel gebruiken, aangenomen dat hun gebruikspatroon vergelijkbaar is met dat van personen die sildenafil via de apotheek verkrijgen. Deze schatting is van dezelfde orde van grootte als het geschatte aantal gebruikers van dopingmiddelen.5 Het totale aantal gebruikers van illegale erectiemiddelen zal hoger uitvallen omdat ook illegale erectiemiddelen met andere werkzame stoffen verkrijgbaar zijn, maar over de omvang daarvan zijn geen gegevens beschikbaar.

Generiek sildenafil beïnvloedt illegale markt nauwelijks

De introductie van generieke sildenafil liet volgens ons rekenmodel een bescheiden toename zien in de consumptie van legaal verkregen sildenafil in de 3 onderzochte steden. Deze toename is vooral het gevolg van nieuwe Amsterdamse patiënten, maar het valt niet te zeggen of deze zich hebben bekeerd tot de legale markt. Ten opzichte van de totale markt is de toename echter zo gering dat deze weinig invloed zal hebben gehad op de omvang van de illegale markt. Daar valt uit af te leiden dat klanten van de illegale markt blijkbaar tevreden zijn over het aankoopproces en met het geleverde product.

In dat aankoopproces moet het belang van anonimiteit overigens niet worden overschat. De criminologe Rosa Koenraadt laat namelijk zien dat er ook sprake is van microdistributienetwerken in illegale erectiemiddelen.6 Daarbij gaat het juist om circuits van vertrouwde personen waarbij anonimiteit nagenoeg is uitgesloten. De wens anoniem te blijven hoeft ook geen hindernis te zijn bij de aanschaf van opvallend grote hoeveelheden van een geneesmiddel dat niet dagelijks wordt gebruikt. In de 3 onderzochte steden kocht zo’n 10% van de patiënten meer dan 30 ‘defined daily doses’ (DDD) ineens bij hun apotheek. Een tiental klanten kocht meer dan 100 DDD ineens en er was 1 patiënt die in de lente van 3 opeenvolgende jaren maar liefst 400 DDD ineens kocht. Dergelijke ongebruikelijke hoeveelheden roepen de vraag op voor wie deze tabletten waren bedoeld.

Grote omvang, grote problemen

Het gebruik van illegale erectiemiddelen is van een dusdanige omvang dat er ernstige bijwerkingen verwacht mogen worden, zoals cardiovasculaire problemen, visusproblemen en priapisme. Het risico op problemen is groter voor mensen met al dan niet gediagnosticeerde aandoeningen, bijvoorbeeld hart- en vaatziekten,. Verder kan het gebruik van comedicatie – onder andere nitraten en sterke CYP3A4-remmers als erytromycine, claritromycine, itraconazol, ketoconazol en ritonavir – en het gelijktijdige gebruik van alcohol of drugs het risico op bijwerkingen vergroten.7-9 Sildenafil is dus geen veilige oplossing voor erectieproblemen die veroorzaakt zijn door alcohol- of drugsgebruik.10,11 Verder zijn er natuurlijk de risico’s die inherent zijn aan illegale geneesmiddelen met hun onbetrouwbare kwaliteit, zoals afwijkende doseringen, meerdere werkzame stoffen en verontreinigingen.12

Meldingen van bijwerkingen

Het aantal meldingen van bijwerkingen door illegale erectiemiddelen blijft achter bij wat verwacht mag worden op grond van de prevalentie van bijwerkingen bij de legaal gebruikte erectiemiddelen. Binnen de geneesmiddelenbewaking is bekend dat niet alle relevante bijwerkingen gemeld worden; dit fenomeen wordt in onze studie mogelijk versterkt door het illegale aspect. Het jongere deel van de gebruikersgroep is – bij verantwoord gebruik – mogelijk wat minder gevoelig voor bijwerkingen. Toch zal een deel van de verklaring zijn dat bij ernstige gezondheidsproblemen niet wordt gedacht aan het gebruik van illegale erectiemiddelen. Het Nederlandse Bijwerkingencentrum Lareb heeft in totaal zo’n 30 meldingen van myocardinfarct, priapisme of visusstoornissen bij gebruik van sildenafil ontvangen. Voor zover kan worden nagegaan zijn dit alleen de gevallen waarin sildenafil legaal was verkregen.

Systeemschade

Naast de verwachte gezondheidsschade voor de gebruiker is er ook andere schade. Juist voor receptgeneesmiddelen is het niet aanvaardbaar dat zij worden gebruikt zonder voorafgaande medische afweging van de noodzaak en de risico’s en zonder medische controle van de gebruikers. Gebruikers en hun omgeving wennen aan de drempelloze beschikbaarheid van receptgeneesmiddelen en geneesmiddelen die niet tot de Nederlandse markt zijn toegelaten, wat knaagt aan de wortels van de geneesmiddelenvoorziening.

Nederland zal hierin niet uniek zijn; Europa zal naar verwachting enkele miljoenen mensen tellen die illegale erectiemiddelen gebruiken.13 Samen met de grote groepen van illegale afslankmiddelen en dopingmiddelen is het beperken van de illegale geneesmiddelenhandel een uitdaging van formaat. Het zichtbaar maken van gezondheidsschade door deze middelen speelt daarin een belangrijke rol.

Approximately 150,000 users of illegal erectile dysfunction drugs in the Netherlands