Binnen de grenzen van de wet?

Collega’s uit het Tuberculosecentrum Beatrixoord te Haren beschrijven in dit tijdschrift twee patiënten met besmettelijke tbc bij wie maandenlange dwangmaatregelen werden toegepast.1 Het ging hierbij om dwangisolatie in het kader van de Wet Publieke Gezondheid (Wpg) en dwangbehandeling in het kader van de Wet op de Geneeskundige Behandelingsovereenkomst (WGBO). De beschreven casuïstiek is illustratief voor een deel van de patiënten met tbc in Nederland: patiënten met grote psychosociale problemen, zonder legale status en zonder partner of familie.

Langdurige dwangisolatie en -behandeling vormen een beperking van het recht op bewegingsvrijheid, het recht op zelfbeschikking en het recht op bescherming van de integriteit van het lichaam. Dit vraagt om een kritische beoordeling. Zijn de Wpg en WGBO juist geïnterpreteerd en toegepast? Zijn de rechten van deze patiënten voldoende gerespecteerd? Wat is het standpunt van de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) over dwangbehandeling bij tbc, en bestaat er ook een Nederlands standpunt?

Dwangisolatie binnen de Wpg

De Wpg is bedoeld om de maatschappij te beschermen tegen mensen met ernstige besmettelijke aandoeningen. Sinds de inwerkingtreding van de Infectieziektenwet in 1998 en de opvolger hiervan in 2008, de Wpg,2 zijn beide wetten uitsluitend toegepast voor patiënten met tbc. In de periode 1998-2012 was het Erasmus MC in Rotterdam het aangewezen centrum voor gedwongen isolaties. De Wpg biedt de mogelijkheid van dwangisolatie, maar niet van dwangbehandeling.

Dwangisolatie mag uitsluitend worden ingezet als er een ernstig gevaar voor de volksgezondheid bestaat, dit gevaar niet op een andere manier kan worden afgewend en de betrokkene niet tot opname bereid is. De gedwongen isolatie moet, gelet op de vergaande consequenties voor de patiënt, in redelijke verhouding staan tot het gevaar (proportionaliteit) en het gevaar moet niet op een minder vergaande manier kunnen worden afgewend (subsidiariteit).3

Een ernstig gevaar voor de volksgezondheid zal bij goed gevoelige tbc binnen 2-3 weken verdwenen zijn, terwijl de volledige behandelduur 6 maanden is. Bij een rifampicineresistentie is de duur van de besmettelijkheid langer dan 2-3 weken, maar altijd veel korter dan de behandelduur van 18-24 maanden.

De Wpg beschrijft helder wanneer dwangisolatie ingesteld kan worden, en geeft ook helder aan dat dwangisolatie opgeheven moet worden als het infectiegevaar geweken is. Als redelijkerwijs kan worden aangenomen dat het gevaar voor de volksgezondheid is geweken of op minder ingrijpende wijze kan worden afgewend, dient de burgemeester dan wel de voorzitter van de veiligheidsregio de opname ter isolatie terstond op te heffen.

Na de introductie van de Infectieziektenwet werden gedwongen isolaties aanvankelijk ook beëindigd zodra de besmettelijkheid verdwenen was. Al snel werd echter duidelijk dat het opheffen van gedwongen isolatie als het directe infectiegevaar geweken is bij deze patiëntengroep een groot risico oplevert op het afbreken van de behandeling en op het terugkeren van de besmettelijkheid.

Tegenwoordig wordt in Nederland meestal een rechterlijke machtiging tot voortzetting van de isolatie voor onbepaalde tijd afgegeven en deze wordt vervolgens pas aan het einde van de behandeling (6 maanden bij goed gevoelige tbc) opgeheven. De Wpg is echter bedoeld om in te grijpen in een noodsituatie en is nooit bedoeld voor langdurige vrijheidsontneming.4 Er is daarom in de wet ook niet voorzien in een maximale duur van een rechterlijke machtiging en er is nauwelijks voorzien in waarborgen ter bescherming van de rechten van gedwongen opgenomen patiënten. Dat is wel het geval in de Wet Bijzondere Opnemingen in Psychiatrische Ziekenhuizen (Wet BOPZ), die als voorbeeld heeft gediend bij de voorbereiding van de Infectieziektenwet.3,4

In Engeland is de publieke gezondheidszorgwet vergelijkbaar met onze Wpg. De Public Health Act is in 2010 echter aangepast om de rechten van de patiënten in dwangisolatie beter te borgen en in overeenstemming te brengen met de Europese wetgeving en jurisprudentie.5 De maximale duur van dwangisolatie is in Groot-Brittannië 28 dagen, met de mogelijkheid telkens verlenging bij de rechter aan te vragen. In Nederland is ervoor gepleit om een vergelijkbare regeling in de Wpg op te nemen,6 maar tot nu toe heeft de wetgever daar geen gehoor aan gegeven.

Mede in het licht van het voorgaande kunnen bij de twee beschreven casussen vraagtekens worden geplaatst ten aanzien van de lange duur van de dwangisolaties. Na het verlenen van de rechterlijke machtiging is er in principe geen rechterlijke controle meer. De Wpg biedt degene aan wie dwangisolatie is opgelegd wel de mogelijkheid om de rechter te verzoeken de gedwongen isolatie op te heffen. De Wpg regelt niet wie dit verzoek kan doen bij een wilsonbekwame patiënt; voor de uitoefening van zijn of haar rechten zal de patiënt aangewezen zijn op een advocaat.7 Ook dan zal hij hiertoe echter zelf het initiatief moeten nemen. Voor sociaal kwetsbare patiënten, zoals in de beschreven casussen,1 zal dit veelal lastig zijn. Vermoedelijk is dit een van de redenen waarom van deze mogelijkheid in de praktijk nauwelijks gebruik wordt gemaakt. Voor zover ons bekend is dit slechts eenmaal voorgekomen in de afgelopen 20 jaar, waarin bijna 50 maal dwangisolatie is toegepast.

Dwangbehandeling binnen de WGBO

De WGBO biedt de mogelijkheid van behandeling zonder instemming van een patiënt als deze ter zake wilsonbekwaam is, de wettelijk vertegenwoordiger toestemming geeft voor de behandeling en het gaat om een ingrijpende behandeling die kennelijk nodig is om ernstig nadeel voor de patiënt te voorkomen (Burgerlijk Wetboek artikel 7:465). Dwangbehandeling is onder de WGBO dus niet mogelijk om gevaar voor anderen of voor de samenleving af te wenden. Uit de jurisprudentie blijkt dat er bovendien geen minder vergaande alternatieven voor dwangbehandeling mogen zijn (subsidiariteit), dat de dwangbehandeling in redelijke verhouding moet staan tot het beoogde doel (proportionaliteit) en dat de dwangbehandeling doelmatig moet zijn. De proportionaliteitseis impliceert onder andere dat deze niet langer mag duren dan noodzakelijk. De wet vereist bij wilsonbekwaamheid vervangende toestemming van een wettelijk vertegenwoordiger.

De beschreven patiënten hadden niemand schriftelijk gemachtigd om als vertegenwoordiger op te kunnen treden en hadden geen partner of familie in Nederland. De instelling heeft voor beide patiënten een mentor laten aanstellen. Bij een van beiden (patiënt A) was deze aanstelling echter pas maanden na ontslag rond; deze patiënt werd dus maandenlang zonder toestemming van een vertegenwoordiger onder dwang behandeld.

Bij het ontbreken van een vertegenwoordiger zijn de mogelijkheden voor dwangbehandeling beperkt. Alleen als er geen tijd is voor het vragen van toestemming van de vertegenwoordiger aangezien ‘onverwijlde uitvoering van de verrichting’ kennelijk nodig is om ernstig nadeel voor de patiënt te voorkomen, kan tot een verrichting worden overgegaan zonder deze toestemming (Burgerlijk Wetboek artikel 7:466 lid 1).

Dwangbehandeling in het kader van de WGBO is niet met specifieke procedurele waarborgen omgeven om de rechten van de patiënt te beschermen, zoals bij dwangbehandeling in het kader van de Wet BOPZ. Bij het starten van een dwangbehandeling die gebaseerd is op de WGBO hoeft de patiënt bijvoorbeeld geen schriftelijke en met redenen omklede beslissing daartoe te krijgen, hoeft hij niet te worden gewezen op de mogelijkheid een klacht in te dienen of bijstand te krijgen van een patiëntenvertrouwenspersoon, en hoeft de dwangbehandeling niet te worden gemeld bij de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd. Uiteraard gelden wel de algemene waarborgen voor goede zorg van de Wet Kwaliteit, Klachten en Geschillen Zorg (Wkkgz), maar deze zijn niet specifiek uitgewerkt voor de situatie van dwangbehandeling.

Mede in het licht van het voorgaande kan betwijfeld worden of de maandenlange dwangbehandelingen in de twee beschreven casussen proportioneel waren. In het geval van patiënt B met de rifampicineresistentie en preterminale nierinsufficiëntie is het ook de vraag of deze behandeling doelmatig was in het afwenden van ernstig nadeel voor de patiënt. Bij rifampicineresistentie is de succeskans van volledige behandeling lager dan bij goed gevoelige tbc, zeker als er sprake is van ernstige nierfunctiestoornissen waardoor niet alle medicatie gegeven kan worden. Zelfs als deze patiënte volledig had kunnen worden behandeld voor de tbc, was haar levensverwachting in Indonesië sterk beperkt vanwege de als onbehandelbaar beschouwde preterminale nierinsufficiëntie.

Standpunten WHO en Gezondheidsraad

In Nederland is de ‘End TB strategy’ van de WHO geïmplementeerd in het ‘Nationaal plan tuberculosebestrijding 2016-2020’ van het RIVM.8 Het is daarbij relevant dat de WHO gedwongen isolatie beschouwt als een drastische maatregel om het infectiegevaar voor anderen af te wenden die alleen in uiterste nood ingezet mag worden. Iedere patiënt in isolatie moet nadrukkelijk beschermd worden tegen verdere inbreuk op zijn rechten. Voor gedwongen behandeling van tbc is naar het oordeel van de WHO geen plaats: die mag nooit worden ingesteld vanwege de onacceptabele aantasting van de integriteit van het lichaam van de patiënt.9,10

Ten tijde van de voorbereiding van de Infectieziektenwet stelde de Gezondheidsraad al dat dwangbehandeling van patiënten met tbc in ons rechtssysteem niet mogelijk is en dat er ook geen reden is voor dwangbehandeling. Bovendien kan dwang de vrijwillige medewerking aan opsporing, preventie en behandeling van tbc bedreigen.11

Tot slot

Wij concluderen dat de rechten van de twee patiënten die elders in dit tijdschrift worden beschreven,1 onvoldoende gerespecteerd zijn. Dat komt deels doordat de Wet op de Geneeskundige Behandelingsovereenkomst onjuist geïnterpreteerd en toegepast is; dwangbehandeling onder de WGBO moet naar aard en duur beperkt zijn. En deels doordat de Wet Publieke Gezondheid niet bedoeld is voor het laten voortduren van dwangisolatie wanneer het gevaar voor besmettelijkheid geweken is. Ten aanzien van dwangbehandeling van tbc-patiënten zijn de standpunten van de WHO en de Gezondheidsraad helder: hier is geen plaats voor.

De Wpg zal in overeenstemming moeten worden gebracht met de praktijk, waarin behoefte bestaat aan dwangopnames voor de duur die nodig is om niet alleen het infectierisico maar ook het grootste risico op een recidief af te wenden. In de wet zou dan ook beter kunnen worden gesproken van ‘dwangopname’ dan van ‘dwangisolatie’. De rechten van gedwongen opgenomen tbc-patiënten zullen in de wet nader moeten worden uitgewerkt en beter moeten worden geborgd, bijvoorbeeld op een vergelijkbare wijze als in de Wet BOPZ. Er moet in elk geval een maximale duur van de rechterlijke machtiging voor een gedwongen opname komen, zodat verlenging uitsluitend na herhaalde rechterlijke beoordeling mogelijk is.