Genuanceerde aanpak bij vragen naar seksuele oriëntatie

In Nederland voelt 4-7% van de volwassenen zich aangetrokken tot iemand van hetzelfde geslacht, en 1 op de 15 volwassenen noemt zichzelf lesbisch, homoseksueel of biseksueel (LHB).1 Het wordt steeds duidelijker dat seksuele oriëntatie iemands gezondheid mede bepaalt. Jonge en volwassen LHB’ers hebben gezondheidsproblemen rond specifieke thema’s die vaak niet of onvoldoende opgemerkt worden in de zorg, met als gevolg ongelijkheid in gezondheid. Angst voor stereotypering en stigmatisering weerhoudt menig LHB’er om open te zijn en leidt zelfs tot het mijden van zorg. Dit is volgens sommigen het grootste LHB-gerelateerde thema.2 Ook in onderzoeken zijn LHB’ers nog vaak een weinig zichtbare groep.

Om ongelijkheid in gezondheid door seksuele oriëntatie tegen te gaan wordt in Groot-Brittannië op grond van de ‘Equality Act’ van artsen verlangd dat ze patiënten standaard vragen naar hun seksuele oriëntatie. Dat geldt zowel in de patiëntenzorg als in een onderzoekssetting: ‘If you don’t count them, they don’t count.’ Het doel hiervan is het doorbreken van de heteronormativiteit en het genereren van aandacht voor gezondheidsproblemen die samenhangen met seksuele oriëntatie. Dit is een goed initiatief dat past bij persoonsgerichte zorg.

Vragen naar de seksuele oriëntatie van patiënten krijgt echter pas betekenis als de arts weet waaróm hij of zij hiernaar vraagt en als de vraag ingebed is binnen de context van het consult. En dat vereist een genuanceerdere aanpak dan er standaard naar vragen.

Verschillen in gezondheid

In veel opzichten zijn LHB’ers net zo gezond als heteroseksuelen. Toch hebben LHB’ers specifieke gezondheidsproblemen die verder gaan dan een verhoogd risico op een soa. Bij LHB’ers is er vaker sprake van angststoornissen en depressieve stoornissen, suïcidaliteit, eetproblemen en overmatig middelengebruik dan bij heteroseksuelen.3 Minderheidsstress lijkt hiervoor de belangrijkste verklaring, omdat LHB’ers deel uitmaken van een seksuele minderheidsgroep binnen een heteronormatieve samenleving. Dit type stress ontstaat door internalisering van een negatief zelfbeeld, verhulling van de seksuele oriëntatie, en vermijdingsgedrag en aanpassingen in gedrag door discriminatie, afwijzing, geweld of dreiging daarvan, pesten, stigmatisering en gebrek aan acceptatie en steun.

LHB’ers ervaren ook vaker somatische gezondheidsproblemen dan heteroseksuelen. Zo hebben ze een hoger risico op soa’s. Homo- en biseksuele mannen hebben daarnaast een hoger risico op specifieke soa’s, zoals syfilis, hiv-infectie en gonorroe, dan heteroseksuele mannen. Jonge LHB’ers drinken meer alcohol, roken meer en gebruiken meer drugs. Aan overgewicht gerelateerde problematiek komt vaker voor bij lesbiennes dan bij heteroseksuele vrouwen.

Verder zijn er sterke aanwijzingen dat LHB’ers minder gebruikmaken van preventieve zorg, zoals bevolkingsonderzoeken en cardiovasculaire screening, met als mogelijk gevolg een hoger risico op maligniteiten en hart- en vaatziekten.3,4 Passieve onbeschermde anale seks is de grootste risicofactor voor anuskanker bij mannen die seks hebben met mannen, met name bij hiv-positiviteit.

Klachten die passen bij soa’s, psychische en psychiatrische problemen en overmatig middelengebruik, alsmede het weigeren van bevolkingsonderzoek zijn goede redenen om proactief naar iemands seksuele oriëntatie te vragen.

De 3 dimensies van seksuele oriëntatie

Seksuele oriëntatie omvat iemands seksuele identiteit (zelfbenoeming), gevoelens (fantasie, aantrekkelijk vinden) en gedrag (seks hebben).5,6 Hetero-, homo- en biseksualiteit zijn de bekendste seksuele identiteiten. Met seksuele identiteit omschrijft iemand de geaardheid waarmee hij of zij zich identificeert. Het percentage volwassenen dat zich homoseksueel, biseksueel of lesbisch noemt, is kleiner dan het percentage mensen dat uiting geeft aan zulke gevoelens dan wel seks heeft gehad met iemand van hetzelfde geslacht. De dimensies van seksuele oriëntatie komen dus apart of samen voor. Seksuele oriëntatie is niet synoniem aan seksuele identiteit of iemands seksueel gedrag.

Het is voor hulpverleners vaak belangrijker te weten hoe iemand zijn seksuele identiteit beleeft en welk gedrag hij vertoont dan hoe hij zichzelf noemt. Van alle mannen noemt slechts 2,5% zich homoseksueel, maar 13% van alle mannen heeft wel eens seks met een man gehad.1 Niet alle mannen die seks hebben met mannen hebben passieve anale seks en niet alle mannen die seks hebben met mannen noemen zichzelf homo- of biseksueel. Ook heteroseksuelen hebben anale seks.

Het sec weten wat de seksuele oriëntatie is, betekent dus niet automatisch dat de hulpverlener ook weet welke beleving of welk seksueel gedrag er is. LHB’ers vertonen een grote diversiteit in hoe ze omgaan met hun seksuele oriëntatie: voor sommige is ze geen issue en voor andere betreft hun seksuele oriëntatie een moeizame zelfacceptatie.

Niet iedereen is zich overigens bewust van zijn seksuele oriëntatie of aanvaart zijn voorkeur.5 Seksuele oriëntatie is daarnaast veranderbaar in de tijd; dit geldt niet alleen voor jongeren, maar er zijn ook mensen die hun seksuele oriëntatie pas ontdekken als ze volwassen zijn.

Dit zijn belangrijke feiten waarom een arts niet zomaar naar iemands seksuele oriëntatie dient te vragen maar beargumenteerd, ingebed in het consult en met aandacht voor de 3 dimensies. Daarnaast is het van belang om in goede samenspraak met de patiënt na te gaan of vermelding van diens seksuele oriëntatie in het medisch dossier wel wenselijk is. De zorg is immers niet vrij van denken in stereotypen of stigmatisering, bijvoorbeeld als hulpverleners negatieve gevoelens ervaren ten aanzien van seksuele minderheden of vanwege de geloofsovertuiging van de arts.5

Normalisatie van seksuele oriëntatie in de zorg

Normalisatie van seksuele oriëntatie in de zorg kan redelijk eenvoudig worden bereikt. Ten eerste moet de hulpverlener zich realiseren dat een patiënt homoseksueel, lesbisch of biseksueel kan zijn. Ofwel, de heteronorm dient doorbroken te worden, bijvoorbeeld in een kennismakingsgesprek of door een LHB-vriendelijke wachtkamer met folders en affiches.5 Op deze wijze laat de arts zien dat hij beseft dat niet iedereen heteroseksueel is.

Ten tweede moet de arts het initiatief nemen om seksuele oriëntatie en LHB-gerelateerde gezondheidsthema’s ter sprake te brengen en dit te onderbouwen bij relevante klachten: ‘Een worsteling met seksuele oriëntatie kan depressieve klachten geven. Ik ken uw seksuele oriëntatie niet. Kan deze van invloed zijn op uw klachten?’ LHB’ers zullen niet zelden schromen het onderwerp aan te kaarten of leggen zelf de link niet tussen hun klacht en hun seksuele oriëntatie.6,7

Vragen naar iemands seksuele oriëntatie blijkt echter best lastig. Onderzoek laat zien dat meer dan de helft van de zorgprofessionals die vermoeden dat jongeren lesbisch, homoseksueel of biseksueel zijn, dit niet bespreekbaar maakt.8 Artsen hebben nog een slag te maken op dit vlak, mogelijk door beter bekend te zijn met hun eigen seksuele normen en waarden. Artsen kunnen zich overigens gesteund voelen door het feit dat 80-90% van de patiënten er geen moeite mee heeft als er naar hun seksuele geaardheid gevraagd wordt;9,10 over hun inkomen zijn patiënten terughoudender. Meer aandacht voor LHB’ers en hun specifieke gezondheidsproblemen in opleidingen en richtlijnen kan artsen helpen bij het bespreekbaar maken van iemands seksuele oriëntatie.

Conclusie

Artsen moeten zich realiseren dat ze LHB’ers op hun spreekuur zien en dat deze patiënten gezondheidsproblemen rond specifieke thema’s hebben. Aandacht voor seksuele oriëntatie is absoluut zinvol, waarbij het initiatief veelal bij de arts zal moeten liggen en de 3 dimensies van seksuele oriëntatie centraal moeten staan. Een onderbouwde vraag naar iemands seksuele oriëntatie bij een directe aanleiding hiervoor zal arts en patiënt beter helpen om seksuele oriëntatie en de invloed ervan op iemands gezondheid ter sprake te brengen dan een standaardvraag.