Diagnostiek en behandeling van orbitale cellulitis

Dames en Heren,

Orbitale cellulitis is een acute ontsteking van de weke delen van de orbita, die tot blindheid kan leiden. In deze klinische les geven wij een overzicht van de huidige stand van zaken wat betreft de diagnostiek en behandeling van bacteriële orbitale cellulitis. Dit doen wij aan de hand van 3 casussen en bevindingen uit onze retrospectieve serie van 116 patiënten.

Patiënt A, een 60-jarige man, bezocht in het weekend de huisartsenpost wegens zwelling en roodheid van het boven- en onderooglid van het rechter oog, sinds 4 dagen. Hij kreeg chlooramfenicol-oogzalf voorgeschreven. De daaropvolgende dagen nam de zwelling van zijn oogleden zodanig toe dat hij zijn oog niet meer kon openen. Bovendien kreeg hij koorts. 7 dagen na het ontstaan van de klachten ging patiënt naar de SEH.

De SEH-arts zag een matig zieke man met fors gezwollen oogleden rechts en een uitpuilend oog (proptosis). De CRP-waarde was 256 mg/l (referentiewaarde: 0-5) en het leukocytenaantal 13 x 10⁹/l (referentiewaarde: 4-10). Spoed-CT van de orbita liet een proces hoog in de orbita zien en een pansinusitis. Onder de diagnose ‘orbitale cellulitis met pansinusitis’ werd patiënt behandeld met intraveneuze toediening van amoxicilline/clavulaanzuur 1000 mg/200 mg 4 dd. Patiënt werd direct overgeplaatst naar een ziekenhuis waar oogheelkundig onderzoek mogelijk was.

De oogarts aldaar stelde het volgende vast: sterk gezwollen, rode oogleden, gestoorde pupilreacties (relatief afferent pupildefect, RAPD), forse proptosis rechts en geen lichtperceptie (visus: 0). Bij fundoscopie werd het karakteristieke beeld van een occlusie van de A. centralis retinae gezien. Daarop werd patiënt met spoed overgeplaatst naar het AMC.

Op de meegebrachte CT-scan zagen wij een intraorbitaal abces rechts met compressie van de N. opticus en een pansinusitis. Patiënt onderging direct onder narcose drainage van het abces en van de bijholten. Uit de peroperatief afgenomen kweken werd Streptococcus milleri gekweekt, die gevoelig was voor de antibiotica die patiënt al kreeg.

Het postoperatieve beloop was ongecompliceerd en de zwelling en proptosis verdwenen in enkele weken. Het gezichtsvermogen van patiënt herstelde echter niet meer.

Patiënt B, een 14-jarige, verdere gezonde jongen, ging in het weekend naar de huisartsenpost vanwege sinds 3 dagen bestaande koorts, hoofdpijn, misselijkheid en braken, en een zwelling van de oogleden van het linker oog. Hij was ook al enige dagen verkouden. Omdat patiënt een zieke indruk maakte, koorts (39,5°C) had en braakte werd hij direct doorverwezen naar de SEH.

Daar zag de kinderarts een zieke jongen met fors gezwollen oogleden. Laboratoriumonderzoek toonde een CRP-waarde van 297,5 mg/l en een leukocytenaantal van 20,9 x 10⁹/l. Er werd met spoed een CT-scan gemaakt, waarop een pansinusitis werd gezien in combinatie met infiltratieve afwijkingen in de linker orbita en intracranieel.

Na afname van bloedkweken kreeg patiënt intraveneus toegediende breedspectrumantibiotica. Er werd uitgebreide chirurgische drainage verricht. De oogarts draineerde de ontstekingshaarden in de orbita, de neurochirurg ontlastte subduraal pus en de kno-arts voerde endoscopische drainage van de sinus uit. In de dagen daarna ging patiënt klinisch-neurologisch achteruit door toename van intracranieel pus, waarop de neurochirurgen opnieuw drainage verrichtten.

Hierna herstelde patiënt voorspoedig en zonder restverschijnselen. De kweek toonde aanwezigheid van Fusobacterium necrophorum en patiënt werd langdurig behandeld met penicilline en metronidazol intraveneus.

Patiënt C, een 4-jarige jongen, had sinds 5 dagen koorts (tot 40,5°C) en sinds 2 dagen progressieve zwelling van de oogleden van zijn linker oog. De huisarts vermoedde orbitale cellulitis en verwees hem naar een perifere kliniek in de regio. Daar werd patiënt opgenomen. Spoed-CT liet een subperiostaal proces in de linker oogkas zien. Nadat bloedkweken waren afgenomen werd amoxicilline/clavulaanzuur 300 mg/75 mg 4 dd intraveneus toegediend. Omdat het klinisch beeld de volgende dag niet was verbeterd – de zwelling van de oogleden nam zelfs toe – werd hij naar ons centrum verwezen.

Wij zagen een niet-zieke jongen. Zijn onder- en bovenooglid links waren gezwollen maar niet pral gespannen, dat wil zeggen: het oog kon nog iets geopend worden. Er was sprake van lichte proptosis en gestoorde oogvolgbewegingen links. Laboratoriumonderzoek toonde een verhoogde CRP-waarde (307,6 mg/l) en leukocytose (15,3 x 10⁹/l). Bij kno-onderzoek zagen we purulente rinorroe vanuit het linker cavum nasi. De CT-scan van de sinussen werd herbeoordeeld en de aanwezigheid van een subperiostaal empyeem mediaal in de oogkas werd bevestigd.

Omdat de visus van het linker oog in dit stadium niet bedreigd was behandelden we patiënt conservatief met amoxicilline/clavulaanzuur 750 mg/75 mg 6 dd en xylometazoline-neusdruppels. Patiënt knapte goed op. Op geleide van de kweek, die groep A-streptokokken aantoonde, continueerden we de behandeling met penicilline oraal, waarmee patiënt werd ontslagen.

Beschouwing

Orbitale cellulitis wordt vaker bij kinderen gezien dan bij volwassenen.1 Deze zeldzame aandoening wordt meestal veroorzaakt door een sinusitis. Andere oorzaken zijn onder andere huidaandoeningen (erysipelas), trauma en dentogene infecties.1 De belangrijkste verwekkers zijn Staphylococcus aureus, Haemophilus influenzae en Streptococcus-species.

Klinisch beeld

De term ‘orbitale cellulitis’ wordt gereserveerd voor een inflammatie van de weke delen van de orbita en wordt onderverdeeld in pre- en postseptale cellulitis, afhankelijk van de lokalisatie ten opzichte van het orbitale septum (figuur 1).

Preseptale cellulitis Bij preseptale cellulitis is sprake van roodheid en diffuse zwelling van het boven- en onderooglid, eventueel in combinatie met oedeem van de conjunctiva (chemosis). Deze aandoening is moeilijk te onderscheiden van bijvoorbeeld een insectenbeet of allergische reactie. Ook bij idiopathische niet-infectieuze ontstekingen van de oogkas kan een dergelijke zwelling optreden. Sinogene klachten en algemene ziekteverschijnselen pleiten voor infectieuze preseptale cellulitis (figuur 2).

Postseptale cellulitis Bij postseptale (of retroseptale) cellulitis moeten naast zwelling en roodheid van de oogleden een of meer van de volgende symptomen aanwezig zijn: proptosis, gestoorde oogbewegingen, relatief afferent pupildefect, verminderd zien, gestoord kleurenzien en een gezwollen oogzenuw bij fundoscopie.

Het onderscheid tussen de – onschuldige – preseptale en de – veel ernstigere – postseptale cellulitis kan niet worden gemaakt op basis van de mate van zwelling en roodheid van de oogleden, maar op grond van de aanwezigheid van oogheelkundige symptomen, eventueel in combinatie met beeldvormend onderzoek (figuur 3). Wanneer het oog niet geïnspecteerd kan worden door zwelling van de oogleden, moet men handelen alsof het een postseptale cellulitis betreft.

Postseptale cellulitis kan binnen enkele uren tot dagen leiden tot blindheid. Door de zwelling in de orbita neemt de intraorbitale druk toe, met compressie van of tractie aan de N. opticus als gevolg. Daarbij kan een occlusie optreden van de bloedvaten, zoals bij patiënt A, of een geleidingsstoornis in de N. opticus.

Diagnostiek en indeling

Als uitgangspunt voor de diagnostiek en behandeling wordt vaak de classificatie van Chandler aangehaald (tabel).2 Deze classificatie suggereert een progressief beloop in tijd en ernst: postseptale cellulitis ontwikkelt zich uit preseptale cellulitis, wat kan leiden tot een abces en uiteindelijk via de apex van de oogkas tot een sinus-cavernosustrombose.2

Belangrijker dan de indeling in deze stadia is echter de interpretatie van de verschijnselen in de orbita. Op grond van een CT- of MRI-scan kan onderscheid gemaakt worden in diffuse orbitale infiltratie, een subperiostaal empyeem en een orbitaal abces. Bij diffuse orbitale infiltratie is er een onscherp begrensde ontstekingsinfiltratie posterieur van het orbitale septum. Een subperiostaal empyeem is een scherp begrensd ontstekingsinfiltraat tussen het periost en het bot (figuur 4). In de twee onderstaande video’s is te zien hoe een oogarts een orbita-empyeem superieur in de orbita ontlast.

Een orbitaal abces ten slotte is een afgekapselde pusophoping in de oogkas zonder relatie met het periost.

In de literatuur worden de termen ‘empyeem’ en ‘abces’ door elkaar gebruikt. Ten onrechte, vinden wij, want bij een subperiostaal empyeem bevindt de pusophoping zich in een bestaande ruimte en niet in een afgekapselde ruimte zoals bij een abces. Een empyeem is daarom in principe beter bereikbaar voor antibiotica.

Behandeling

Patiënten met preseptale cellulitis krijgen oraal toegediende antibiotica, duidelijke instructies –de patiënt zelf of diens ouders – en frequente controles. Bij twijfel moet dezelfde dag nog een oogarts geconsulteerd worden. De behandeling van postseptale cellulitis bestaat van oudsher uit antibiotica en chirurgische drainage.2,3 Chirurgisch drainage stoelt op het oude adagium: ‘ubi pus, ibi evacua’ (letterlijk: waar etter is, verwijder dit).

De laatste decennia propageren steeds meer auteurs echter een louter medicamenteuze behandeling, mits aan bepaalde voorwaarden is voldaan.4-6 Een niet-chirurgische behandeling wordt met name bij jonge kinderen aanbevolen, omdat bij kinderen jonger dan 9 jaar doorgaans sprake is van een infectie met bacteriën die relatief weinig pathogeen zijn.6

Het is duidelijk waarom bij een bacteriële orbitale cellulitis antibiotica moeten worden gegeven, maar de criteria voor chirurgisch ingrijpen zijn tot op heden nooit duidelijk geformuleerd. Wij zijn van mening dat er een chirurgische interventie moet plaatsvinden wanneer het oog, en in het bijzonder de oogzenuw, bedreigd wordt door verhoogde intraorbitale druk. Dit zal doorgaans het geval zijn wanneer de oogleden pral gespannen staan en het oog niet geopend kan worden. Ook wanneer sprake is van RAPD, de gezichtsscherpte of het kleurenzien gestoord is of bij fundoscopie een gestuwde papil wordt gezien, bestaat er een indicatie voor operatief ingrijpen. Bij een intraorbitaal abces kan chirurgische drainage de genezing bespoedigen.

Retrospectieve studie

In de periode van 1 januari 2007-31 december 2013 zagen wij in het AMC 116 patiënten met orbitale cellulitis, van wie 68 preseptale cellulitis hadden en 48 postseptale cellulitis. 4 patiënten hadden bij opname verschijnselen van intracraniële uitbreiding. Bij 4 patiënten met postseptale cellulitis (8%) was sprake van een orbitaal abces; bij de overige 44 werd diffuse orbitale infiltratie of een subperiostaal empyeem gezien.

Bij slechts 2 patiënten zagen wij een uitbreiding van pre- naar postseptale cellulitis. Uitbreiding van de infectie leek gerelateerd aan de primaire ontstekingshaard. Sinusitis ethmoidalis geeft vaker doorbraak naar de mediale orbita; een sinusitis van het sfenoïd leidt eerder tot een sinus-cavernosustrombose.7

We konden de reden waarom wel of niet werd overgegaan tot chirurgische interventie bij onze 116 patiënten niet altijd achterhalen. De keuze leek niet te berusten op het Chandler-stadium, maar vooral afhankelijk te zijn van de persoonlijke voorkeur van de arts en de oogheelkundige symptomen. De Chandler-classificatie lijkt ons dus van beperkte waarde, zowel voor de diagnostiek als de behandeling.

De uitkomst was meestal gunstig en alle patiënten overleefden de infectie. Alle patiënten met preseptale en 92% van de patiënten met postseptale cellulitis hadden een volledig herstel. Patiënt A was een van de uitzonderingen; voor hem kwam behandeling te laat.7

Dames en Heren, zwelling van de oogleden en een rode verkleuring van de ooglidhuid kan wijzen op orbitale cellulitis. Deze zeldzame aandoening kan snel een ernstig beloop hebben. Bij twijfel over de diagnose moet dezelfde dag nog een oogarts geconsulteerd worden. Patiënten met postseptale cellulitis moeten worden opgenomen, worden gezien door kno- en oogarts en direct worden behandeld met intraveneus toegediende antibiotica. Bij mogelijke compressie van de oogzenuw moet drainage plaatsvinden om de druk te ontlasten, eventueel in combinatie met drainage van de neusbijholten.