Samenvatting
Doel
Bepalen van de effectiviteit van een huisbezoekprogramma op de gezondheid van ouderen met gezondheidsproblemen.
Opzet
Gerandomiseerd klinisch experiment.
Methode
Er werden 330 zelfstandig wonende ouderen (70-84 jaar) gerandomiseerd in een interventiegroep (n = 160) of een controlegroep (n = 170). De deelnemers in de interventiegroep kregen ieder 8 huisbezoeken van 1 uur of langer, met telefonische follow-up, over een periode van 18 maanden, uitgevoerd door ervaren wijkziekenverzorgenden onder supervisie van een wijkverpleegkundige. De belangrijkste elementen van de gestructureerde bezoeken waren het opsporen van gezondheidsproblemen en risico’s, het verstrekken van adviezen of het doorverwijzen van ouderen naar andere zorgverleners of organisaties. De uitkomstmaten waren onder andere gezondheidsbeleving, zelfredzaamheid en kwaliteit van leven.
Resultaten
Er werden nauwelijks verschillen gevonden tussen de interventie- en de controlegroep voor deze en andere uitkomstmaten aan het einde van de interventieperiode (18 maanden).
Conclusie
Het huisbezoekprogramma lijkt geen effect te hebben op de gezondheidstoestand van oudere personen met (ervaren) gezondheidsproblemen. Deze bezoeken zijn waarschijnlijk niet zinvol voor deze ouderen.
Artikelinformatie
Huisbezoeken aan ouderen met gezondheidsproblemen
De opzet van dit onderzoek was zo dat slechts verschillen van 20% of hoger ontdekt zouden kunnen worden. Verschillen van 8-10% zoals die bestaan in de studie naar gezondheidsklachten van lichamelijke aard en met betrekking tot slaapproblemen, die toch in beginsel wel interessant lijken te zijn, worden dus door de beperkte opzet als niet significant terzijde geschoven. Om het zo te zeggen: ' the absence of proof is not the proof of absence', ofwel als je de studie maar grof genoeg (kleine steekproefgrootte) doet, worden redelijke verschillen (in deze studie 8-10%, in het algemeen tot 20%) gewoon niet onderzocht terwijl wel verklaard wordt dat er geen verschil bestaat.
Tevens vind ik ook dat de conclusie 'uit dit gerandomiseerd experiment blijkt dat ook bij ouderen met een slechte gezondheidsbeleving een systematisch huisbezoekprogramma geen effect heeft op de gezondheidstoestand' niet gerechtvaardigd is omdat, zoals de auteurs wel opmerken maar niet door laten wegen, met wijkziekenverzorgenden gewerkt is en niet met wijkverpleegkundigen. De conclusie is zo algemeen gesteld dat deze ook over verpleegkundigen afgeroepen wordt. Dat deugt niet, vind ik. 'Geen effecten groter dan 20% verbetering gevonden in huisbezoeken van wijkziekenverzorgenden' acht ik een acceptabele conclusie, niet wat er nu staat.
Jos van Damme
Wetenschappelijk onderzoeker en verpleegkundige
Huisbezoeken aan ouderen met gezondheidsproblemen
In hun belangwekkende artikel concluderen Bouman en collega’s dat huisbezoeken bij ouderen gericht op het opsporen van en adviseren bij gezondheidsproblemen waarschijnlijk niet zinvol zijn. De auteurs laten echter een naar onze mening belangrijk aspect onbesproken. Dit is het feit dat 24% van de daartoe uitgenodigde ouderen niet heeft deelgenomen aan het onderzoek. De auteurs bespreken deze respons van 76% verder niet in hun artikel. In een andere publicatie over het onderzoek wordt een dergelijk responspercentage door de auteurs 'goed' genoemd [1]. Dit mag in het algemeen zo zijn, maar bij ouderen is bekend dat waarschijnlijk juist zieke ouderen relatief vaak niet meedoen aan (epidemiologisch) onderzoek [2]. Ook uit het veld krijgen wij signalen dat relatief veel ouderen met gezondheidsproblemen niet meedoen aan epidemiologisch onderzoek, i.c. de gezondheidsenquêtes van de GGD. Wij zien weinig aanleiding te veronderstellen dat dit bij een interventieonderzoek anders zou zijn, ook al omdat op voorhand de potentiële deelnemers natuurlijk niet wisten of ze de interventie zouden krijgen of in de controlegroep terecht zouden komen.
Collega Bouman vermeldt verder dat er geen verschil was tussen respondenten en non-respondenten wat betreft leeftijd en geslacht [3], maar dat is niet doorslaggevend voor de vraag of de non-respondenten gemiddeld kwetsbaarder zijn dan de respondenten. Ook meldt zij dat het percentage ouderen in het onderzoek met een minder goede gezondheid (24%) niet afweek van dat in ander landelijk en regionaal onderzoek [3]. Het probleem met deze laatste vergelijking is dat de laatstgenoemde onderzoeken hoogstwaarschijnlijk vergelijkbare percentages non-respons zullen hebben, en dat ook bij die onderzoeken de meest kwetsbare en zieke ouderen mogelijk oververtegenwoordigd zijn bij de non-respondenten.
Dit alles in aanmerking genomen, achten wij dan ook de mogelijkheid reëel dat de non-respondenten in het onderzoek van Bouman een groep ouderen met gezondheidsproblemen heeft omvat die wèl baat zou kunnen hebben gehad bij de interventie.
Het is natuurlijk per definitie lastig om inzicht te krijgen in de eventuele omvang van dergelijke selectieve non-respons. Aanwijzingen voor het bestaan daarvan vonden wij in een 'actie-onderzoek', waarbij de ouderen niet primair gevraagd werd om deel te nemen aan een onderzoek (en waarbij dus ook werd afgezien van het gebruiken van gestandaardiseerde epidemiologische methoden) [4].
Literatuur
[1] Nicolaides-Bouman A, van Rossum E, Kempen GIJM, Knipschild P. Effects of home visits by home nurses to elderly people with health problems: design of a randomised clinical trial in the Netherlands [ISRCTN92017183]. BMC Health Serv Res. 2004;4:35.
[2] Picavet HSJ, van den Bos GAM. Ouderen. In: Uniken Venema HP, Garretsen HFL, redacteuren. Het meten van de gezondheidstoestand. Gezondheidsonderzoek bij moeilijk bereikbare groepen. Assen: Koninklijke Van Gorcum; 1995.
[3] Bouman AIE. Home visiting program for older persons with poor health status [thesis]. Maastricht: Universiteit Maastricht; 2008.
[4] Oosterlee A. Huisbezoeken bij ouderen. Eindrapport project Ouderenbezoek Heemskerk. Heemskerk: GGD Midden-Kennemerland; 1999.
GGD Kennemerland, afd. Algemene Gezondheidszorg, Haarlem
A. Oosterlee, arts maatschappij en gezondheid en epidemioloog
T.L.M. Cluitmans, epidemioloog