artikel
We voegen voortdurend zaken toe aan de gezondheidszorg, altijd met goede intenties, maar vaak met minder dan het gewenste effect of met ongewenst neveneffect. Deze week drukken we in maat en getal uit hoeveel drukker de radioloog is geworden in de afgelopen 15 jaar (D5790). We hebben het allemaal wel zien gebeuren, maar ik denk niet dat we ons gerealiseerd hebben hoezeer we betoverd zijn door de magie van het beeld. Dit is voor een groot deel wenselijk, maar de vraag is of de zorgorganisatie deze ontwikkeling kan bijhouden. Twee mooi complementaire commentaren gaan daarop in. De één met focus op de menselijke maat, de andere met focus op de noodzaak van technologische ondersteuning.
Verder in dit nummer een wetenschapsartikel waarin getoond wordt dat psychotherapie beter werkt als je het tweemaal per week toedient (D5143). Flip Jan van Oenen is het daar niet mee eens en schrijft een kritisch commentaar (D5668). Hoewel deze scherpe discussie ongemak kan oproepen, hechten we als redactie veel belang aan de kritische uitwisseling van argumenten. Dat lukt helaas maar zelden. Het medische wereldje is klein en de meeste mensen willen aardig gevonden worden door hun vakgenoten. Wij denken echter dat iedereen uiteindelijk beter wordt van een stevige ideeënstrijd.
‘Niemand weet wat gezamenlijke besluitvorming precies is’
Laat ik die strijd dan meteen maar aangaan met de auteurs van een artikel over gezamenlijke besluitvorming (D5775). De verplichting daartoe is onlangs opgenomen in de wet en deze auteurs lichten toe dat dat een goede zaak is. Een conferentie met deskundigen bij het NTvG heeft mij duidelijk gemaakt dat niemand weet wat gezamenlijke besluitvorming precies is (D2095). Zowel paternalisme als ‘over de schutting gooien’ kunnen onder bepaalde omstandigheden kwalificeren als gezamenlijke besluitvorming (D881). Een juridische verankering zou tegenstanders misschien kunnen overtuigen van hun ongelijk, maar die mensen zijn even zeldzaam als tegenstanders van vrede op aarde. Verder betwijfel ik of ooit juridisch overtuigend aangetoond gaat worden dat een dokter onvoldoende gezamenlijkheid heeft betracht in de besluitvorming. Zo is deze wet gedoemd een sympathieke, maar dode letter te worden. Een collega heeft in zijn standaardbrieven de passage ‘De aard van de ingreep en mogelijke complicaties werden besproken’ aangevuld met ‘volgens de principes van gezamenlijke besluitvorming’. Een juridische verankering van een mooi idee leidt onvermijdelijk tot juridisering van dat idee.
Artikelinformatie
Citeer dit artikel als
Definitie van gedeelde besluitvorming is glashelder
In zijn redactionele commentaar (1) op ons artikel over de aangescherpte wgbo en de grotere rol van samen beslissen wil Pieter van Eijsden, op grond van een opinieartikel over een discussiemiddag van 4 jaar geleden (2), ‘de strijd aangaan’: ‘niemand weet wat gedeelde besluitvorming precies is’. Naar onze mening is dit een ongefundeerde veralgemenisering. Mogelijk omdat het begrip nog onvoldoende in de medische praktijk is ingeburgerd, is voor velen het nog onvoldoende duidelijk wat samen beslissen precies inhoudt. De definitie is echter glashelder (3) en werd ook al eerder in dit tijdschrift gepubliceerd (4): de manier van werken waarbij arts en patiënt samen tot een beleid komen dat het beste bij de patiënt past.
Het lijkt alsof Van Eijsden zelf de definitie ook niet scherp heeft. Het begrip samen beslissen gaat niet over wie het besluit neemt (de ‘paternalistische’ arts, of de patiënt bij wie het besluit ‘over de schutting wordt gegooid’), maar om het proces waarin beide partijen hun (respectievelijk medisch-inhoudelijke en ervaringsdeskundige) expertise delen om tot een besluit te komen dat het beste past bij de situatie en voorkeur van de patiënt. Het aangaan van een strijd lijkt ons dan ook niet de meest vruchtbare benadering, noch in de spreekkamer, noch in een redactioneel.
Natuurlijk heeft Van Eijsden gelijk dat het in de wet vastleggen van samen beslissen niet gebruikt moet worden om de naleving daarvan af te vinken of af te dwingen, want dan wordt het middel een doel op zichzelf. Ons artikel bepleit dan ook niet dat de wet ervoor moet gaat zorgen dat mensen meer samen gaan beslissen. De insteek is juist om de Nederlandse zorgprofessionals praktisch te ondersteunen bij het meer gaan toepassen van samen beslissen, zoals de aangescherpte wet vraagt. De nationale campagne, die op 6 september van start gaat, zal hieraan nog meer ruchtbaarheid geven.
De definitie is glashelder, maar dat is nu juist het probleem
U noemt mijn uitspraak “Niemand weet wat gezamenlijke besluitvorming precies is” een ongefundeerde veralgemenisering, om vervolgens bijna hetzelfde te zeggen: “voor velen [is] het nog onvoldoende duidelijk wat samen beslissen precies inhoudt.”
U wijst op de definitie van SDM, die ik uiteraard ook ken. Ik verwijs immers in mijn redactioneel naar hetzelfde stuk dat u aanhaalt voor de definitie. In dat stuk vindt u een weerslag van een discussie waarbij ik aanwezig was, waarin SDM-experts ook niet precies leken te weten wat het nou is, met de nadruk op 'precies'. Het is dan niet ongefundeerd om te veronderstellen dat niemand het ‘precies’ weet. Als ik iemand vertel wat ik een goede behandeling vind en vervolgens vraag of hij dat bij hem vindt passen, voldoet dat 'precies' aan de definitie, maar ik vermoed echter dat jullie dit niet zien als voorbeeldige SDM.
Nu zou ik goed kunnen leven met een grofweg gedefinieerd, maar verder vrij vloeibaar concept dat voortdurend onderwerp van gesprek is om elkaar scherp te houden. Helaas is het concept nu opgenomen in de wet en dat veronderstelt toch dat we het met enige ‘precisie’ kunnen vastpinnen. Dat lijkt mij dus niet en ik heb er zorgen over. Gesprekken tussen arts en patiënt zie ik als een dans waarin veel factoren bepalen hoe er gedanst wordt. Soms heeft die dans het karakter van een worsteling, soms is het niet meer dan de uitwisseling van een blik van verstandshouding. Die hele complexiteit, het subjectieve, ontastbare en gevoelsmatige wordt gevat in de term SDM. Dat is een voorbeeld van reïficatie; het abstracte wordt tot een enkelvoudig ‘ding’ gemaakt. Naar analogie is een kritiek in de psychiatrie dat de levensgeschiedenis van een persoon wordt ‘verdingt’ tot ‘borderline persoonlijkheidsstoornis’ op basis van een set criteria en daar hoort vervolgens een standaard behandeltraject bij. Dat heeft soms zijn nut, maar reïficatie komt met gevaren. Het lijkt ‘kristalhelder’ waar we het over hebben, maar het is alleen maar helder omdat we alle franje hebben weggedefinieerd en nu dus gejuridiseerd. De mensen die bepalen wat die franje is onderkennen vaak onvoldoende dat ze zichzelf in de reïficatie van de concepten schrijven. Deze mensen zijn over het algemeen hoogopgeleid, rationeel en verbaal georiënteerd. Zij bepalen wat de norm is en zo krijg je dus standaardisering van iets wat in principe juist alleen maar goed is als het veelvormig, uniek en persoonlijk is. De verankering in de wet impliceert vervolgens dat deze standaard zo precies meetbaar is dat een rechter er een oordeel over kan vellen.
Een voorbeeld waar reïficatie dit probleem al laat zien, zijn de beslishulpen. Deze hebben de vervelende bijwerking dat ze gaan bepalen waar het goede gesprek over gaat, namelijk over de items die in de beslishulp voorkomen. Ik ben niet tegen beslishulpen, maar we moeten heel oplettend blijven want ze kunnen leiden tot een verarming van het gesprek. Chargerend zou het gesprek zo kunnen verlopen: "Ik zie hier in de beslishulp dat u het erg belangrijk vindt om na deze operatie nog zelfstandig naar de WC te kunnen. Nou dat kan waarschijnlijk nog wel. Volgende item."
Overigens vermoed ik dat het duidelijk is dat mijn strijd-metafoor geen betrekking heeft op het proces in de spreekkamer, maar wel op deze uitwisseling van argumenten, en die vind ik ook in dit geval zeer waardevol.
Pieter van Eijsden