Vooraanstaande auteurs deden bewonderenswaardig onderzoek naar het effect van de sessiefrequentie op het resultaat van psychotherapie. ‘Voortaan twee keer per week psychotherapie bij depressie’, luidt de aanbeveling. Dat klinkt veelbelovend. Maar is het dat ook?
Recent Nederlands onderzoek naar de effectiviteit van psychotherapie bij depressie kwam tot de conclusie dat de therapieresultaten verbeterd kunnen worden door een relatief eenvoudige ingreep, namelijk de frequentie van de behandelsessies verhogen. Elders in het NTvG staat een Nederlandstalige bewerking van de publicatie waarin de resultaten werden gepresenteerd.1
De conclusie van dit onderzoek is bijzonder, want geen van de vele nieuwe modellen en interventies die in de afgelopen decennia zijn geïntroduceerd, heeft tot nu toe de effectiviteit van psychotherapeutische behandeling kunnen vergroten.2 Ook zijn tot op heden in het therapeutische proces geen specifiek werkzame bestanddelen gevonden.3 We moeten het doen met de vaststelling dat de persoon van de therapeut en de kwaliteit van de therapeutische relatie vermoedelijk de meest bepalende elementen voor het therapieresultaat zijn, maar zelfs dat is omstreden.4 Een welomschreven actie die de behandeling voor depressie substantieel effectiever maakt, zou dus een welkome doorbraak…
Artikelinformatie
Citeer dit artikel als
Reactie op commentaar van Oenen
We waren verbaasd over het commentaar van Van Oenen op ons artikel in NTvG (1), waarin wij vinden dat een hogere sessiefrequentie (twee keer in plaats van een keer per week) in de psychotherapeutische behandeling van depressie tot betere en snellere effecten leidt. Het gros van de methodologische kanttekeningen die hij opsomt is namelijk al terug te vinden in ons oorspronkelijke artikel in the British Journal of Psychiatry.
Bovendien is een aantal van die kanttekeningen onjuist of selectief. Zo is niet gebleken dat de mensen die twee keer per therapie ontvingen meer gemotiveerd waren voor een hogere sessiefrequentie. Dat zou het geval kunnen zijn in een naturalistische studie maar dit was een gerandomiseerd onderzoek dat dit soort verschillen in principe uitsluit. Daarnaast noemt van Oenen wel de secundaire maten waarop er geen verschillen waren maar niet de maten waarop we wel verschil vonden (o.a. behandeluitval en tijd tot response).
Problematischer is de alternatieve conclusie die hij presenteert: ons onderzoek zou aantonen dat elke vorm van een dwingend protocol of sessiefrequentie de effectiviteit van psychotherapie zou verminderen. Die bewering raakt kant noch wal en wordt op geen enkele manier door ons onderzoek gestaafd.
Het is bijzonder om te zien hoe een praktiserende collega zijn eigen vakgebied onderuit probeert te schoffelen. Het lijkt erop dat hij ons onderzoek vooral aangrijpt om zijn stokpaardje te berijden, namelijk dat psychotherapie weinig effectief zou zijn en dat therapievorm of frequentie er niet toe doen. Het commentaar lijkt daardoor vooringenomen en niet objectief. Zonder enige aanleiding komt hij op basis van ons onderzoek tot de ‘stellige overtuiging’ dat de valse hoop die onderzoekers en therapeuten bieden, schadelijke effecten heeft voor het vakgebied.
Ons multicenter onderzoek is een valide en representatieve waarneming van het effect van geprotocolleerde behandelingen in de ggz. In die weerbarstige praktijk is het verschil tussen de frequentiecondities bijna 4 punten op de depressiemaat BDI gemiddeld, wat een grote slok op een borrel is. Wat van Oenen niet lijkt te zien is dat een gemiddeld effect niet zoveel zegt: de individuele variatie is groot en zoals we hebben aangetoond in een aantal predictieonderzoeken is het deel van de patiënten dat volgens de voorspelling veel baat kan hebben bij een bepaald type behandeling ook echt beter af met die behandeling (2,3), ook in dit onderzoek (4). Het maakt dus wel degelijk uit welke therapie je ontvangt en in welke frequentie.
De praktische implicatie van ons onderzoek is: als je depressieve patiënten behandelt, probeer twee keer per week af te spreken. Bepaal in eerste instantie zelf of het iets verandert: het merendeel van onze therapeuten gaf aan betere therapie te kunnen geven door het korte tijdsinterval en ook minder druk op hun caseload te ervaren. Dat is niet schadelijk, maar juist motiverend en hoopgevend.
Marcus Huibers, Sanne Bruijniks en Pim Cuijpers
Vrije Universiteit Amsterdam
1. Bruijniks SJE, Cuijpers P, Huibers MJH. Voortaan twee keer per week psychotherapie bij depressie: Nederlands Tijdschrift Voor Geneeskunde, 2021; 165.
2. Huibers MJH, Cohen ZD, Lemmens LHJM, Arntz A, Peeters FPML, Cuijpers P, et al. Predicting optimal outcomes in cognitive therapy or interpersonal psychotherapy for depressed individuals using the personalized advantage index approach. PLoS One [Internet]. 2015;10(11):1–16.
3 Van Bronswijk SC, DeRubeis RJ, Lemmens LHJM, Peeters FPML, Keefe JR, Cohen ZD, […] Huibers MJH. Precision medicine for long-term depression outcomes using the Personalized Advantage Index approach: cognitive therapy or interpersonal psychotherapy? Psychol Med [Internet]. 2019;1–11.
4. Bruijniks SJE, van Bronswijk SC, DeRubeis RJ, Delgadillo J, Cuijpers P, Huibers MJH. Individual differences in response to once versus twice weekly sessions of CBT and IPT for depression. Journal of Consulting and Clinical Psychology. 2021, in press.
reactie auteur
De auteurs spreken hun verbazing uit over mijn commentaar. Ik zal een aantal elementen daarom nader toelichten.
De auteurs merken op dat door mij geplaatste methodologische kanttekeningen reeds door henzelf zijn genoemd. Dat is correct. Dit ondersteunt echter een punt dat ik wil maken, namelijk dat auteurs die zich bewust zijn van de beperkingen van hun onderzoek terughoudend dienen te zijn in hun conclusies.
Verder stellen ze dat ik de nadruk leg op de beperkingen van het onderzoek en niet op de positieve resultaten. Dat is waar. Wat dat betreft doe ik overigens eigenlijk alleen het omgekeerde van wat de auteurs doen. Maar inderdaad doe ik daarmee, in dienst van het betoog, de auteurs misschien enig onrecht. Wat echter niet klopt is dat ik zou stellen dat hun onderzoek ‘aantoont’ dat een rigide tijdsprotocol de resultaten vermindert. Ik presenteer alleen een alternatieve, plausibele, verklaring voor de gevonden resultaten die een ander licht op de resultaten zou werpen. Wederom om te benadrukken dat voorzichtigheid geboden is bij het trekken van conclusies.
De stelling die ik betrek, en die ik in mijn boek ‘Het misverstand psychotherapie’ nader uitwerk, is dat therapie aan z’n plafond zit. Dit omdat de behandelresultaten voor depressie in de afgelopen decennia, ondanks grote inspanningen, niet verbeterd of zelfs mogelijk afgenomen zijn zoals Cuijpers1 zelf concludeert. En omdat onderzoeksresultaten meestal niet repliceerbaar blijken en de invloed van het gehanteerde methode op het behandelresultaat uitermate beperkt lijkt2.
De auteurs weerspreken dit laatste onder verwijzing naar nieuw onderzoek, zogenaamd predictie-onderzoek, dat zou aantonen dat therapiemodel en aantal sessies wel degelijk van invloed zijn op het resultaat. Maar hoe interessant ook, deze benadering staat nog in de kinderschoenen en er is volop discussie of predictie op individueel niveau mogelijk zal zijn en welke invloed model en aantal sessies hierbij hebben.
Mijn pleidooi is: stop met suggereren dat binnen afzienbare tijd verbetering te verwachten is, omdat valse hoop schadelijk is voor alle betrokken partijen. Het roept permanente teleurstelling op ten aanzien van het vakgebied en versterkt de illusie van maakbaarheid in de samenleving. Mijn overtuiging is dat het zoeken naar een balans tussen ‘geen hoop’ en ‘valse hoop’ de grootste uitdaging is voor de psychotherapie in de komende tijd. Een streven dat topprioriteit moet krijgen wil het vakgebied haar geloofwaardigheid behouden.
Dat ik het besproken artikel aangrijp om mijn eigen stokpaardje ‘het therapieplafond lijkt bereikt’ te berijden zal ik niet tegenspreken. Daarin verschil ik overigens niet veel van de auteurs, die hun stokpaard ‘we kunnen beter’ berijden. Maar wanneer de auteurs het gevoel hebben dat ik hun artikel gebruik voor het over het voetlicht brengen van een groter thema hebben ze een punt. Ik hoop dat ze me dat willen vergeven, juist omdat ook zij zich inspannen om voor het vakgebied een zo goed mogelijke toekomst te waarborgen.
Referenties:
1.Cuijpers, P., Karyotaki, E., Reijnders, M. and Ebert, D.D. (2018). Was Eysenck right after all? A reassessment of the effects of psychotherapy for adult depression. Epidemiology and Psychiatric Sciences, Cambridge University Press. doi:10.1017/S204579601800005
2. Wampold, B.E. & Imel, Z.E. (2015). The great psychotherapy debate. New York: Routledge
Flip van Oenen, arts/systeemtherapeut, Arkin Centrum voor Relationele Therapie en Amsterdams Instituut voor Gezins- en Relatietherapie