Toets voor nascholing (verlopen)
Aan dit leerartikel was een toets gekoppeld waarmee je nascholingspunten kon verdienen.
Dames en Heren,
Stomp thoracaal letsel met ribfracturen komt veel voor bij ouderen. Hoewel het traumamechanisme vaak van laag-energetische aard is, is het beloop dikwijls gecompliceerd. De morbiditeit en mortaliteit van deze letsels bij oudere patiënten zijn aanzienlijk. Enerzijds wordt dat verklaard door patiëntgerelateerde factoren, zoals een verminderde fysiologische reserve, comorbiditeit en verhoogde vatbaarheid van weefsels voor het ontstaan van letsel. Anderzijds kan de letselernst in deze populatie eenvoudig worden onderschat. Tijdige herkenning van deze factoren en de gevolgen hiervan, alsmede een multidisciplinaire behandeling zijn van essentieel belang om tot een goede diagnose te komen, een adequate behandeling in te stellen en complicaties te voorkomen. Wij illustreren dit aan de hand van 3 casussen.
Patiënt A, een 82-jarige man, kwam op de Spoedeisende Hulp nadat hij thuis van een krukje was gevallen en met zijn linker thoraxhelft tegen de rand van de schoorsteen was terechtgekomen. Zijn voorgeschiedenis vermeldde COPD en…
Artikelinformatie
Citeer dit artikel als
Niet altijd opereren bij gebroken ribben bij ouderen!
Dank voor de uiterst illustratieve klinische les die we mochten lezen over de behandeling van de oudere patient met multipele ribfracturen. Er wordt een lans gebroken voor direct operatieve fixatie van een bejaarde patiënt met een fladderthorax met verwijzing naar de Australische RCT in de JACS van 2013 [1]. In de beschouwing wordt duidelijk gemaakt dat deze verwijzing niet helemaal op gaat omdat in de Australische studie oudere patiënten juist werden uitgesloten van deelname. Er zijn echter meer verschillen: de randomisatie werd pas gedaan als na 48 uur op de ICU bleek dat het weaningsproces niet vorderde. Uiteindelijk werd geen verschil gevonden in mortaliteit en aantal pneumonieen tussen de operatieve en conservatieve groep en bleek het aantal beademingsdagen juist hoger in de operatieve groep. Of dat met direct operatieve stabilisatie verandert is nog de vraag. Wel was het totale aantal ICU dagen in de operatieve groep met gemiddeld 19 significant meer dan de 16 in de conservatieve groep. Duidelijk werd in ieder geval dat het op termijn voor de patiënt geen verschil maakt qua functioneren en kwaliteit van leven.
De take home message van deze klinische les dat het bij iedere oudere patiënt overwogen dient te worden om potentieel fatale complicaties te voorkomen is dus nergens op gefundeerd.
Het is inmiddels wel duidelijk dat de focus ligt op patiënten zonder substantieel schedel-hersen letsel met evidente fladderthorax zonder ernstige longcontusie [2]. Momenteel draaien er wereldwijd multicenter RCT's die antwoord zouden moeten geven op de vraag wat de beste timing is (direct bij binnenkomst SEH of na falende weaning) en ook welk implantaat (resorbeerbaar of van metaal). In onze ogen verdienen harde uitkomstmaten (mortaliteit en complicaties met lange termijn functionele resultaten) de voorkeur boven surrogaten zoals beademings- en ICU dagen hoe interessant dat ook mag zijn.
Nederland zou een ideale omgeving zijn voor een grote multicenter RCT maar de initiatieven zijn helaas tot dusver spaak gelopen. Het zou goed zijn als grote traumacentra in Nederland deze handschoen oppakken in plaats van klinische lessen te publiceren met een valse boodschap.
[1] Marasco SF et al. Prospective randomized controlled trial of operative rib fixation in traumatic flail chest. J Am Coll Surg. 2013;216:924-32
[2] Cataneo AJ et al. Surgical versus nonsurgical interventions for flail chest. Cochrane Database Syst Rev. 2015 Jul 29;7
Jan Paul Frölke en Michael Edwards
Traumachirurgen Radboudumc Nijmegen