Sulfonylureumderivaat of insuline bij metformine?

If pharmacological treatment of glycaemia with metformin in patients with type 2 diabetes fails, a second agent is advised, however, the optimal choice is unclear. Most guidelines suggest the addition of sulphonylurea (SU) derivatives as the first option, but sometimes insulin is preferred as there have been doubts concerning the cardiovascular safety of SUs. From a large Veterans Administration (VA) registry study, Roumie et al. extracted patients on metformin who received additional treatment with either SU (majority) or insulin, and compared the number of cardiovascular endpoints over the subsequent 7-year period. The number of endpoints was higher in the metformin+insulin group than in the metformin+SU group, with a relative risk of 1.3. The authors conclude that when compared with the addition of SU the addition of insulin to metformin is associated with an elevated risk of a cardiovascular endpoint. While the authors have performed multiple adjustments for potential differences in the two treatment groups, this is in fact a retrospective cohort study and hence selection bias cannot be excluded. Nevertheless, the results suggest that the current guidelines/practice of adding SU to metformin is at least as safe as adding insulin and should not be changed.

Conflict of interest and financial support: ICMJE forms provided by the authors are available online along with the full text of this article.

De behandeling van patiënten met diabetes mellitus type 2 is onder andere gericht op het voorkómen van langetermijn-complicaties. Daarbij is metformine voor patiënten met een acceptabele nierfunctie algemeen geaccepteerd als medicamenteuze behandeling van eerste keus. Om adequate glucoseregulatie te bereiken is vaak een 2e geneesmiddel nodig, maar er is weinig bewijs beschikbaar waarop deze therapiekeuze kan worden gebaseerd. Theoretisch komen als toevoeging aan metformine in aanmerking: een sulfonylureum(SU)-derivaat, een alfa-glucosidaseremmer, een dipeptidylpeptidase-4-remmer, een ‘glucagon-like peptide1’-receptoragonist, een natrium-glucose-cotransporter-remmer of insuline. De langetermijneffecten van de meeste van deze combinaties zijn niet bekend en niet systematisch vergeleken. Dit is een belangrijke reden waarom richtlijnen in verschillende landen sterk variëren in advies over optimale combinatietherapie.

De NHG-standaard adviseert specifiek om het SU-preparaat gliclazide toe te voegen als 2e middel, onder andere vanwege een beter veiligheidsprofiel.1 Vanuit internationaal perspectief is dit een unieke keuze. Een aanbeveling van de ‘American Diabetes Association’ (ADA) en ‘European…