Richtlijn aneurysma aortae abdominalis

In zijn commentaar op de recent verschenen richtlijn “diagnostiek en behandeling van het aneurysma van de abdominale aorta” wijst collega Knuistingh Neven op een aantal voor de huisartsenpraktijk belangrijke aspecten die in de richtlijn onvoldoende worden belicht. Hij geeft onder meer aan dat het stellen van de diagnose (dreigende) ruptuur van de aorta moeilijk is, en zou graag aanwijzingen hebben om dit ziektebeeld vroegtijdig te kunnen herkennen. Hierin moeten wij hem teleurstellen en kunnen slechts wijzen op de klachten van rugpijn, buikpijn en loze aandrang om te defaeceren. Lichamelijk onderzoek is onbetrouwbaar; een palpabel aneurysma maakt de diagnose aannemelijk, echter indien geen aneurysma wordt gevoeld sluit dit een aneurysma niet uit. Uit eigen ervaring weten we dat bij 50-65% van de gepresenteerde mogelijk geruptureerde aneurysma’s er uiteindelijk een andere diagnose wordt gesteld, waarbij zelfs bij sommige patiënten niets aan de hand blijkt te zijn. Een praktische indeling zou kunnen zijn om onderscheid te maken tussen een “symptomatisch” aneurysma dat zich kenmerkt door een bij palpatie pijnlijke pulserende zwelling in de buik, en een mogelijke ruptuur, namelijk hetzelfde beeld, maar dan gepaard gaand met (meestal) een verlaagde bloeddruk. Voor beide beelden adviseren wij overigens hetzelfde beleid: vanwege de grote kans op een fatale afloop bij het missen van de diagnose is het wellicht het beste om patiënten laagdrempelig in te sturen, zeker patiënten met een bekend aneurysma. Dat het in de dagelijkse praktijk moeilijk blijkt de diagnose te stellen blijkt uit gegevens van de AJAX-trial die in Amsterdam wordt verricht naar behandeling van het geruptureerde abdominale aneurysma. Slechts 128/256 (50%) van de patiënten die met verdenking van een RAAA werden gepresenteerd op de SEH hadden daadwerkelijk een RAAA.1 Daarentegen werd regelmatig een ruptuur vastgesteld bij patiënten die om een heel andere waarschijnlijkheidsdiagnose zijn ingestuurd. Zowel de praktijk als de literatuur laten ons dus in de steek. Een ander punt is of het mogelijk is patiënten met een snel groeiend aneurysma te identificeren. Deze gedachte veronderstelt dat bij snelle groei het risico op ruptuur verhoogd is. Wij hebben in de literatuur hierop geen eenduidig antwoord gevonden. In 2 grote trials naar een vroegtijdig opereren of een expectatief beleid tot het aneurysma een diameter had van 5,5 cm of met een snel groeiend aneurysma (> 0,5 cm in 6 maanden) werd geen verschil in overleving gevonden. Of mortaliteit werd voorkomen door “snelle groeiers” eerder te opereren is niet duidelijk. In een ander observationeel onderzoek werden patiënten met een snel groeiend aneurysma < 6 cm, niet sneller geopereerd, zonder nadelige gevolgen. Er wordt veel onderzoek gedaan naar kenmerken van een aneurysma op moderne beeldvormende technieken die mogelijk voorspellend zijn voor snelle groei of hogere kans op ruptuur, maar een antwoord kan nog niet worden gegeven. Ten slotte screening. Tot voor kort adviseerde de Gezondheidsraad negatief over populatiescreening. Echter er zijn een aantal buitenlandse trials verschenen waarbij een effect op aneurysma gerelateerde mortaliteit is aangetoond bij gescreende mannen van 65 jaar en ouder. Om die reden is er ook in Nederland een kentering zichtbaar, waarbij het RIVM onlangs een positief advies gaf ten aanzien van AAA screening bij oudere mannen. In de richtlijn gaan wij daar dieper op in. Screenen op een AAA is eenvoudig, betrouwbaar en niet duur. Er zijn echter een paar bezwaren, die overigens ook gelden voor niet gescreende patiënten: (1) een minderheid van de AAA’s ruptureert op den duur; (2) een operatie, in feite secundaire preventie, kan gepaard gaan met morbiditeit en mortaliteit. Dit maakt dat kosten-effectiviteitsanalyses uiteenlopen. Sinds de gepubliceerde screeningstrials is er een aantal veranderingen opgetreden in de behandeling van het AAA: (1) het blijkt dat statines de groei van kleine aneurysma’s kan remmen, zodat de kans op een operatie wordt verkleind; (2) we hebben de beschikking gekregen over een minimaal invasieve operatietechniek waardoor de operatiemortaliteit is gedaald (maar die wel weer duurder is dan de conventionele open operatie); (3) bij ouderen kan mogelijk de operatie worden uitgesteld naar grotere diameters. Om die reden adviseert de richtlijncommissie een screeningsprogramma te starten, maar dan wel in onderzoeksverband, met speciale aandacht voor de 3 bovenstaande punten. Op dit moment is er op initiatief van het patiëntenplatform een werkgroep in het leven geroepen die met deze aspecten aan de slag gaat.

1. Hoornweg LL, Wisselink W, Vahl A, Balm R; Amsterdam Acute Aneurysm Trial Collaborators. The Amsterdam Acute Aneurysm Trial; suitability and application rate for endovascular repair of ruptured abdominal aortic aneurysms. Eur J Vasc Endovasc Surg 2007;33:679-83.

Mark Koelemay en Anco Vahl, leden commissie richtlijn "diagnostiek en behandeling van het aneurysma van de abdominale aorta"

Met belangstelling lazen wij de reactie van Koelemay en Vahl op het commentaar van Knuistingh Neven op de richtlijn ‘Diagnostiek en behandeling van het aneurysma van de abdominale aorta’ van de Nederlandse Vereniging voor Heelkunde. Knuistingh Neven stelt dat de richtlijn op het gebied van screening de conclusie van de Gezondheidsraad onderschrijft. In het ‘Jaarbericht bevolkingsonderzoek 2006’ schrijft de raad: “Een landelijk echografisch bevolkingsonderzoek naar AAA voor mannen van rond de 65 jaar is volgens de commissie niet aangewezen. Gelet ook op de comorbiditeit van mannen met AAA en de kans op ernstige complicaties van behandeling vindt de commissie nader onderzoek nodig naar de effectiviteit en kosteneffectiviteit van screenen en behandeling op langere termijn.“ De richtlijn adviseert het volgende over screening: “Er is op dit moment plaats voor bevolkingsonderzoek, maar dan wel in onderzoeksverband, omdat nog een aantal specifieke vragen dienen te worden beantwoord.” De richtlijn verwoordt het advies over screening anders, maar dit komt inderdaad op hetzelfde neer als dat van de Gezondheidsraad: geen screening, wel onderzoek. In hun reactie op Knuistingh Neven schrijven Koelemay en Vahl dat er door nieuw onderzoek naar de mortaliteitsreductie door screening een kentering zichtbaar is in Nederland en dat “het RIVM onlangs een positief advies gaf ten aanzien van AAA screening bij oudere mannen.” Dit laatste moeten wij echter weerspreken. Het RIVM heeft géén advies gegeven ten aanzien van AAA screening. In opdracht van het Ministerie van VWS doet het RIVM onderzoek naar preventieve interventies die nog niet systematisch in Nederland zijn ingevoerd maar waarvoor in de internationale literatuur wel aanwijzingen bestaan voor wat betreft (kosten)effectiviteit. Van dit literatuuronderzoek deden wij vorig jaar verslag in dit Tijdschrift (1). Nader onderzoek naar de evidence voor (kosten)effectiviteit van AAA screening rapporteerden wij in een RIVM-rapport (www.rivm.nl/bibliotheek/rapporten/270091008.pdf) en zeer recent ook in dit Tijdschrift (2). Hierin concluderen we dat AAA screening op basis van de beschikbare wetenschappelijke literatuur zowel effectief als kosteneffectief lijkt. Ons literatuuroverzicht geeft niet het finale antwoord op alle vragen die nog leven over het nut en de risico’s van invoering van AAA screening in Nederland. Wij geven dus geen positief advies over screening, maar presenteren slechts de stand van de wetenschap op dit gebied op dit moment. Voor een dergelijk advies is een bredere afweging nodig waarin veel meer factoren een rol spelen dan alleen (kosten)effectiviteit. In dit verband wijzen wij graag op de criteria van Wilson en Jungner, waarin naast (kosten)effectiviteit een reeks andere aspecten genoemd worden (3). Het is de vraag of AAA screening aan al deze criteria kan voldoen.

Paul van Gils en Matthijs van den Berg, Projectgroep ‘Kosteneffectiviteit van preventie’, Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu, Bilthoven

1. van den Berg M, de Wit GA, Vijgen SMC, Busch MC, Schuit AJ. Kosteneffectiviteit van preventie; kansen voor het Nederlandse volksgezondheidbeleid. Ned Tijdschr Geneeskd. 2008;152:1329-34
2. van Gils PF, de Wit GA, Schuit AJ, van den Berg M. Screening op aneurysma aortae abdominalis Effectiviteit en kosteneffectiviteit. Ned Tijdschr Geneeskd. 2009;B383
3. Wilson JMG, Jungner F. Principles and practice of screening for disease. No.34 Genève: WHO; 1968.