Het flankpijn-hematuriesyndroom

Inleiding

Het flankpijn-hematuriesyndroom wordt gekenmerkt door aanvallen van flankpijn en micro- of macroscopische hematurie zonder een urologische oorzaak.1 Aan de hand van een ziektegeschiedenis willen wij dit ziektebeeld, dat vaak slecht herkend en begrepen wordt, en nieuwe inzichten over de pathofysiologie en behandelopties ervan onder uw aandacht brengen.

Ziektebeschrijving

Patiënt A, een 39-jarige vrouw, werd verwezen naar de polikliniek Interne Geneeskunde vanwege sinds 20 jaar aanwezige microscopische hematurie en proteïnurie zonder duidelijke oorzaak. Deze afwijkingen werden destijds ontdekt tijdens een keuring. Sinds 9 maanden had zij daarbij continue flankpijn, aanvankelijk links, later ook rechts, die verergerde bij inspanning. Ze kon hierdoor haar baan in de meubelbranche niet meer uitoefenen. Haar voorgeschiedenis vermeldde hypertensie.

Bij lichamelijk onderzoek was de bloeddruk licht verhoogd; er waren geen andere lichamelijke afwijkingen. De nierfunctie was niet-afwijkend, maar het urineonderzoek toonde persisterende hematurie met geringe proteïnurie (circa 0,5 g/24 h).

Wegens aanwijzingen voor een glomerulaire aandoening werd een nierbiopsie verricht. Lichtmicroscopisch onderzoek liet niet-afwijkende glomeruli zien, maar er waren wel erytrocyten in enkele tubuli (figuur 1). Immunofluorescentie toonde geen specifieke aankleuring. Bij elektronenmicroscopie werd een niet-afwijkend verlopende, dunne glomerulaire basaalmembraan gezien met een gemiddelde breedte van 200 nm over 10 metingen. Hierop stelden we de diagnose ‘flankpijn-hematuriesyndroom op basis van dunne-basaalmembraannefropathie’.

Behandeling met ramipril 10 mg 1 dd had een gunstig effect op de bloeddruk en albuminurie maar niet op de pijn. Hiervoor probeerden we behandeling met diclofenac en tramadol in oplopende doseringen, en van de pijnspecialist kreeg patiënte een facetblokkade met matig resultaat. Daarna had zij nog steeds dagelijks pijn, waardoor zij veel moest rusten en haar werkzaamheden definitief moest opgeven.

Beschouwing

Epidemiologie en pathogenese

Het flankpijn-hematuriesyndroom kan secundair zijn aan glomerulonefritis, meestal IgA-nefropathie, of primair voorkomen zonder een verworven glomerulaire ziekte. De primaire vorm openbaart zich meestal tussen het 20e en 30e levensjaar en komt voornamelijk voor bij vrouwen (70-80%).2

Recente studies hebben meer inzicht gegeven in het ontstaan van deze primaire vorm door aan te tonen dat de hematurie glomerulair van oorsprong is; in de tubuli van patiënten met flankpijn-hematuriesyndroom zijn namelijk vaak erytrocyten zichtbaar.3 De belangrijkste verklaring voor het ontstaan van de glomerulaire hematurie is de aanwezigheid van dunne-basaalmembraannefropathie. Dit is een familiaire aandoening waarbij de glomerulaire basaalmembraan dunner is door mutaties in het gen voor type IV-collageen.4,5 Hierdoor kunnen erythrocyten de glomerulaire basaalmembraan passeren,6 en in de renale tubuli terechtkomen. De flankpijn wordt mogelijk verklaard door kapselrek die secundair aan de tubulaire obstructie door erytrocyten ontstaat (figuur 2).

Bij sommige patiënten ontstaat obstructie mogelijk ook door intratubulaire vorming van microkristallen op basis van hypercalciurie en verhoogde urinezuuruitscheiding.7 Naast de verdunde glomerulaire basaalmembraan en microkristalvorming speelt conditionering bij de pijnbeleving wellicht ook een rol.7,8 De bewijsvoering voor het flankpijn-hematuriesyndroom als een primair somatoforme pijnaandoening is zwak.9

Het flankpijn-hematuriesyndroom is van oudsher beschreven als een zeldzame aandoening, met een geschatte prevalentie van 0,012%.3 Gezien het frequent voorkomen van dunne-basaalmembraannefropathie – bij 5% van de algehele bevolking – en het relatief grote aantal patiënten dat hierbij pijn ondervindt (tot maar liefst 31%),10 is deze veronderstelde zeldzaamheid wellicht te wijten aan slechte herkenning van het syndroom.

Diagnostiek

Patiënten presenteren zich meestal met matige tot soms ernstige, aanvalsgewijze, unilaterale flankpijn die slecht reageert op pijnstilling en maanden tot jaren kan aanhouden (tabel 1). Het lichamelijk onderzoek kenmerkt zich door een diepe drukpijn in de nierloge en soms een verhoogde bloeddruk.2 Urineonderzoek toont meestal persisterende microscopische hematurie met hooguit geringe albuminurie. In het sediment kunnen dysmorfe erytrocyten en erytrocytencilinders gezien worden, wat pleit voor een glomerulaire herkomst van de hematurie.

Patiënten met het flankpijn-hematuriesyndroom zullen in de klinische praktijk in het kader van recidiverende flankpijn voornamelijk worden gezien door huisartsen, SEH-artsen, chirurgen en internisten. De diagnose ‘flankpijn-hematuriesyndroom’ kan pas worden gesteld als urologische oorzaken van de flankpijn en hematurie zijn uitgesloten (zie tabel 1). Daarom worden de meeste patiënten in eerste instantie naar de uroloog verwezen. Bij het ontbreken van een urologische aandoening wordt consultering van een internist-nefroloog geadviseerd ter evaluatie van een glomerulaire aandoening.

Naast dunne-basaalmembraannefropathie staan IgA-nefropathie en de ziekte van Alport in de differentiaaldiagnose van patiënten met geïsoleerde glomerulaire hematurie. Ook bij het ontbreken van albuminurie of nierfunctieverlies kan bij ernstige of aanhoudende flankpijn een nierbiopsie geïndiceerd zijn. In een serie van patiënten met het flankpijn-hematuriesyndroom werd in 60% van de biopten dunne-basaalmembraannefropathie gevonden.7 Bij elektronenmicroscopie wordt een dunne basaalmembraan gezien, met een gemiddelde diameter < 264 nm (op 10 plaatsen gemeten) (figuur 3).4 Lichtmicroscopie toont niet-afwijkende glomeruli, vaak met erytrocyten in de tubuli.

Behandeling

De duur en ernst van de klachten kunnen sterk variëren, maar uiteindelijk nemen de klachten vaak af. Aanhoudende pijn is echter niet ongewoon, wat vaak leidt tot chronisch gebruik van analgetica, inclusief opioïden. Consultatie van een pijnspecialist wordt dan aangeraden. ACE-remming kan effectief zijn door verlaging van de glomerulaire druk en is met name geïndiceerd bij patiënten met hypertensie of albuminurie.4 Behandeling met een thiazide of allopurinol is te overwegen bij patiënten met respectievelijk hypercalciurie en hyperurikemie (tabel 2). Ook kan cognitieve gedragstherapie behulpzaam zijn.

Als medicamenteuze behandeling niet effectief is en spontaan herstel uitblijft, kan operatief of radiologisch ingrijpen worden overwogen. Dit betrof in eerste instantie chirurgische denervatie van de nier. Autotransplantatie met terugplaatsen van de nier in de ipsilaterale fossa iliaca is later een effectievere optie gebleken. Een plexusblokkade kan worden overwogen om de effectiviteit van deze procedures te voorspellen. Nefrectomieën worden afgeraden vanwege de grotere kans op secundaire glomerulosclerose bij dunne-basaalmembraannefropathie in de overblijvende nier.

Recent is succes gerapporteerd van percutane renale sympathicusdenervatie van de A. renalis door een speciale katheter.11 De organisatie van deze minder invasieve ingreep is tevens een indicatie voor verwijzing naar een internist-nefroloog. Meer positieve ervaringen met deze behandelvorm zijn nodig voordat deze tot standaardtherapie kan worden verheven.12

Conclusie

Het flankpijn-hematuriesyndroom is een potentieel invaliderende aandoening. Door onbekendheid wordt dit ziektebeeld vaak niet goed herkend. De behandeling bestaat uit uitleg, ACE-remming, pijnstilling en cognitieve gedragstherapie. Bij persisterende invaliderende pijn kan renale denervatie van de nierslagader overwogen worden.