Frequentie en kenmerken van gebruik van morfine in de stervensfase

Inleiding

Sinds 1990 wordt in Nederland eens in de 5 jaar onderzoek gedaan naar medische beslissingen rond het levenseinde: het sterfgevallenonderzoek. Het handelen van een arts wordt in dit onderzoek als euthanasie geclassificeerd als deze aangeeft dat het overlijden van een patiënt het gevolg was van een middel dat werd toegediend met het uitdrukkelijke doel het levenseinde te bespoedigen, op grond van een uitdrukkelijk verzoek van de patiënt. Uit het sterfgevallenonderzoek van 2010 bleek dat in dat jaar bij 2,8% van alle overledenen euthanasie was toegepast.1 Bij 17% van deze patiënten was hierbij gebruikgemaakt van morfine. Uit de tweede evaluatie van de Wet Toetsing Levensbeëindiging op Verzoek en Hulp bij Zelfdoding, die in 2011/2012 werd uitgevoerd, bleek daarnaast dat 12% van alle artsen in Nederland vindt dat toediening van een hoge dosering morfine een goede manier is om euthanasie uit te voeren; onder medisch specialisten was dit 25%.2 Ook in ander onderzoek bleken de opvattingen van medisch specialisten over het gebruik van morfine in de laatste levensfase te verschillen van die van andere artsen.3

De regionale toetsingscommissies hebben de laatste jaren geen meldingen ontvangen van levensbeëindiging op verzoek door middel van morfine, terwijl dergelijk handelen dus wel lijkt voor te komen. De meest waarschijnlijke verklaring daarvoor is dat artsen bespoediging van het levenseinde door middel van morfine in de praktijk veelal toch niet als euthanasie of levensbeëindiging zien.1 Daarmee lijkt er sprake van een grijs gebied tussen enerzijds als zodanig benoemde en gemelde euthanasie waarbij gebruik wordt gemaakt van reguliere euthanatica, en anderzijds intensieve symptoomverlichting in de stervensfase door middel van morfine.

Wij analyseerden gegevens van het sterfgevallenonderzoek uit 2010 en gingen na wat de frequentie was van morfinegebruik in de laatste levensdagen. Ook onderzochten wij met welke intentie en volgens welk doseringsschema morfine werd toegediend.

Methode

Voor het sterfgevallenonderzoek is uit het doodsoorzaakregister van het Centraal Bureau voor de Statistiek (CBS) een gestratificeerde steekproef van sterfgevallen getrokken over de periode augustus - november 2010. Stratum 1 bevatte overledenen bij wie op grond van de doodsoorzaak onmogelijk een medische beslissing rond het levenseinde genomen kon zijn, zoals acuut overlijden bij een verkeersongeval. Strata 2, 3 en 4 bevatten overledenen bij wie het respectievelijk onwaarschijnlijk, mogelijk en waarschijnlijk was dat een medische beslissing rond het levenseinde was genomen, en stratum 5 bevatte sterfgevallen waarin op de doodsoorzaakverklaring was aangegeven dat euthanasie was toegepast of hulp bij zelfdoding was verleend. De trekking was niet proportioneel: de trekkingsfracties voor de strata 2-5 waren respectievelijk 1/12, 1/8, 1/4 en 1/2. Stratum 1 is in zijn geheel meegenomen in de steekproef.

Artsen die betrokken waren geweest bij een sterfgeval uit de strata 2-5 kregen een vragenlijst toegestuurd. Deze bevatte vragen over medische besluitvorming en zorg rond het levenseinde van de desbetreffende patiënt. Voor dit artikel is gebruikgemaakt van vragen over gebruik van ‘morfine of een morfine-achtig middel’ in de dagen voorafgaand aan het overlijden.

Van de in totaal 8496 verzonden vragenlijsten werden er 6262 terugontvangen: een respons van 74%. Samen met de sterfgevallen uit stratum 1 (n = 599) komt het totale aantal gevallen in het onderzoek daarmee op 6861. Sterfgevallen van 0- tot 16-jarigen (n = 261) en 2 sterfgevallen waarin de vragenlijst zeer onvolledig was ingevuld werden voor dit artikel buiten beschouwing gelaten, waarmee de steekproefgrootte voor dit artikel uitkomt op 6598. Om te corrigeren voor de verschillende steekproeffracties en voor variatie in de respons werden de resultaten gewogen, zodat ze representatief zijn voor de totale populatie van overledenen in 2010. Een uitvoeriger beschrijving van de onderzoeksmethode is elders te vinden.1

Resultaten

Van alle personen ouder dan 16 jaar die in 2010 overleden kreeg 60% op de laatste dag voor overlijden morfine toegediend (tabel 1). Patiënten met kanker, patiënten ouder dan 65 jaar en patiënten die ten tijde van het overlijden onder behandeling stonden bij een specialist ouderengeneeskunde kregen vaker morfine dan andere patiënten. In tabel 2 is een aantal kenmerken van het handelen van artsen met betrekking tot de toediening van morfine weergegeven. Artsen hielden bij 64% van de patiënten die voorafgaand aan het overlijden morfine kregen rekening met de mogelijkheid dat toediening van morfine tot bespoediging van het levenseinde zou leiden. Bespoediging van het levenseinde was mede het doel van de toediening van morfine bij 2,9% en het uitdrukkelijke doel bij 1,2% van de patiënten. Bij specialisten ouderengeneeskunde was bespoediging van het levenseinde wat minder vaak (mede of uitdrukkelijk) het doel dan bij huisartsen en medisch specialisten.

Intenties

Bij de helft van de patiënten was pas kort voor het overlijden gestart met de toediening van morfine. De dosering van morfine werd gedurende de laatste 3 dagen meestal niet of alleen geleidelijk verhoogd (82%). Bij 11% van de patiënten werd de dosering op de laatste dag wel sterk opgehoogd: dit betrof relatief vaak patiënten van medisch specialisten. In een klein aantal gevallen (2,1%) gaf de arts desgevraagd aan dat de toegediende dosering hoger was dan nodig om pijn of andere symptomen te verlichten; ook hier was het percentage het hoogst voor patiënten van medisch specialisten (3,6%).

In tabel 3 is weergegeven of de intentie van de arts om het levenseinde te bespoedigen gerelateerd was aan de duur van het morfinegebruik en aan de dosering. De morfine was wat vaker al eerder dan 3 dagen voor het overlijden gestart als de arts geen rekening hield met bespoediging van het levenseinde dan als hij of zij daar wel rekening mee hield of als bespoediging van het overlijden het doel was. De intentie van de arts was ook gerelateerd aan het al dan niet ophogen van de morfine. Als de arts geen rekening hield met bespoediging van het overlijden was de dosering van de morfine op de laatste dag voor het overlijden bij 24% van de patiënten geleidelijk en bij 5,8% van de patiënten sterk verhoogd. Als de arts wel rekening hield met bespoediging van het overlijden was de dosering bij 35% van de patiënten geleidelijk en bij 13% sterk verhoogd. Als bespoediging van het overlijden het doel was van de toediening van morfine waren die percentages nog wat hoger, respectievelijk 50% en 16%.

De mate waarin naar de inschatting van de arts het leven werd bekort door de toediening van morfine was over het algemeen beperkt (tabel 4): bij 3,2% van de patiënten was de geschatte levensbekorting meer dan een week, bij de overige patiënten minder. De mogelijke levensbekorting door de toediening van morfine werd met 34% van de patiënten besproken en met 50% van de families. Indien geen overleg met de patiënt had plaatsgevonden was dat meestal omdat de patiënt subcomateus of buiten bewustzijn was (38%), of dement (32%). Ook met collega-artsen (29%) of verpleegkundigen (26%) werd in een minderheid van de gevallen overlegd. Bij 20% van de patiënten werd noch met de patiënt, noch met anderen overlegd (niet weergegeven in de tabel). Als bespoediging van het overlijden het doel was van de toediening van morfine werd vaker met de patiënt en anderen overlegd dan wanneer bespoediging van het overlijden niet het doel was.

Beschouwing

Ons onderzoek toont aan dat in 2010 60% van de patiënten op de laatste dag voor het overlijden morfine kreeg toegediend. Bij twee derde van hen hield de arts daarbij rekening met bespoediging van het levenseinde of was bespoediging van het levenseinde (mede) het doel. Bij 1 op de 10 patiënten werd de dosering van morfine op de laatste dag sterk verhoogd. Bij 2,1% was de dosering hoger dan nodig voor symptoombestrijding. Medisch specialisten gaven wat vaker aan dat de dosering hoger was dan nodig (bij 3,6% van de patiënten) dan huisartsen (bij 2,0%) en specialisten ouderengeneeskunde (bij 0,8%). De geschatte mate van levensbekorting was bij de meerderheid van de patiënten beperkt tot enkele uren of dagen.

Als geen rekening was gehouden met bespoediging van het levenseinde had de arts de morfinedosering meestal niet of alleen geleidelijk verhoogd en was deze niet hoger geweest dan nodig om symptomen te verlichten. Bij een kleine minderheid (5,8%) van deze groep was de morfinedosering op de laatste dag wel sterk verhoogd: het is dan de vraag of het terecht is dat artsen geen rekening hadden gehouden met een levensverkortend effect.4-8 Indien de behandelend arts aangaf wel rekening te hebben gehouden met bespoediging van het levenseinde, was de dosering bij de meerderheid van de patiënten ook niet verhoogd; hier is het dus de vraag of het wel nodig was dat de arts rekening hield met bespoediging van het overlijden.

Levensbekorting niet gemeld

In de 5-jaarlijkse sterfgevallenonderzoeken wordt het aantal gevallen van euthanasie en hulp bij zelfdoding berekend op basis van de informatie van de arts dat het overlijden van een patiënt het gevolg was van de toediening van een middel met het uitdrukkelijke doel het levenseinde te bespoedigen, en dat dat gebeurde ‘op uitdrukkelijk verzoek van de patiënt’. Als het daarbij gebruikte middel morfine is, worden deze gevallen door de arts zelf meestal niet gekwalificeerd als euthanasie; deze gevallen maken het leeuwendeel uit van de 23% gevallen van euthanasie die in 2010 wel in het sterfgevallenonderzoek, maar niet als gemelde gevallen werden aangetroffen.1 Ons onderzoek laat enerzijds zien dat er in veel van deze gevallen mogelijk geen sprake is van feitelijke levensverkorting of een ‘niet-natuurlijk’ overlijden: immers, bij veel patiënten werd de dosering van morfine gedurende de laatste dagen niet of alleen geleidelijk verhoogd en was de dosering niet hoger dan nodig voor symptoomverlichting. Anderzijds was er in gevallen die in het onderzoek niet als euthanasie worden geclassificeerd en door de arts ook niet als zodanig worden gekwalificeerd mogelijk wel degelijk sprake van levensverkorting en een ‘niet-natuurlijk’ overlijden: dit betreft gevallen waarin de morfinedosering gedurende de laatste dagen sterk werd verhoogd, tot een niveau dat volgens de arts hoger was dan nodig voor symptoomverlichting.

Het gebruik van morfine als middel om het levenseinde te bespoedigen wordt afgeraden in de richtlijn ‘Uitvoering euthanasie en hulp bij zelfdoding’ én door de regionale toetsingscommissies.9,10 Sommige artsen melden echter goede ervaringen met het gebruik van morfine als levensbekortend middel.11 Gebruik van morfine om het leven te bekorten heeft in elk geval als nadeel dat het de connotatie bij patiënten en het algemene publiek versterkt dat met morfine het levenseinde wordt ingeluid.

Het is belangrijk om vast te stellen dat artsen het levensbekortende potentieel van morfine vaker over- dan onderschatten. Overigens wordt enige levensverkorting als neveneffect van symptoomverlichting doorgaans geaccepteerd. Er moet dan wel sprake zijn van proportionele toediening, dat wil zeggen dat de indicatie voor toediening van het betreffende medicament juist is en de dosering passend bij het doel van symptoomverlichting. In de 2 evaluaties van de Wet Toetsing Levensbeëindiging op Verzoek en Hulp bij Zelfdoding is ervoor gepleit om deze praktijknorm in de wet op te nemen, maar daar is tot op heden door de wetgever geen gehoor aan gegeven. In hun reactie op de 2e evaluatie geven de ministers van Volksgezondheid en Justitie wel aan dat zij initiatieven vanuit de medische beroepsgroep om hier meer duidelijkheid over te verschaffen ondersteunen.12

Levensbekorting niet besproken

Een laatste belangrijke bevinding in ons onderzoek was dat mogelijke bespoediging van het levenseinde door toediening van morfine niet altijd met de patiënt besproken werd. In veel gevallen was overleg niet mogelijk doordat de patiënt buiten bewustzijn of dement was. De vraag of en wanneer toediening van morfine met het doel het levenseinde te bespoedigen in medisch-professioneel opzicht gerechtvaardigd kan zijn kan in het bestek van dit artikel niet worden beantwoord. Doelbewuste bespoediging van het levenseinde door toediening van een middel zonder verzoek van, of op zijn minst overleg met, de patiënt is echter altijd moreel twijfelachtig. Dergelijk handelen past niet in het streven naar goede, transparante en patiëntgerichte zorg in de stervensfase.

Beperkingen

Een beperking van dit onderzoek is dat artsen hun intenties niet altijd heel scherp voor ogen hebben en dat deze bij navraag achteraf vertekend kunnen zijn. Een andere beperking is dat er slechts globale gegevens over individuele patiënten beschikbaar zijn waardoor conclusies over het daadwerkelijke levensverkortende effect van het toedienen van morfine niet mogelijk zijn.

Conclusie

Morfine kan voor veel patiënten het lijden in de stervensfase verlichten. Een klein deel van de patiënten krijgt voorafgaand aan het overlijden morfine toegediend in een hogere dosering dan nodig is voor adequate symptoomverlichting en soms gebeurt dat met het doel het levenseinde te bespoedigen. Medisch specialisten lijken zich wat vaker in dit grijze gebied te begeven dan specialisten ouderengeneeskunde en huisartsen. Daarbij wordt niet altijd de met wet- en regelgeving beoogde transparantie en zorgvuldigheid rond medisch handelen in de laatste levensfase in de praktijk gebracht.

Leerpunten

• 60% van de Nederlanders die in 2010 overleden kreeg morfine op de laatste dag voor het overlijden.

• Een mogelijke bijwerking van morfine is een ademhalingsdepressie, wat kan leiden tot bespoediging van het levenseinde.

• Artsen gaan er vaker dan nodig is van uit dat morfinegebruik in de stervensfase het levenseinde bespoedigt.

• Meestal wordt de dosering van morfine gedurende de laatste levensdagen niet of alleen geleidelijk opgehoogd; bij 2,1% van de patiënten is de dosering hoger dan nodig om pijn of andere symptomen te verlichten.

• Over mogelijke levensbekorting door de toediening van morfine wordt niet altijd overlegd met de patiënt, diens familie, of andere zorgverleners.