artikel
De Nederlandse overheid wil enge plaatjes op sigarettenpakjes verplicht stellen. De Europese Commissie heeft daarom gevraagd en de WHO raadt dat aan. Tussen allerlei nuttige beleidsmaatregelen om roken tegen te gaan, is dit een onzinnige actie; er is geen bewijs dat enge plaatjes een nuttig effect hebben op het rookgedrag van mensen en de afbeeldingen belemmeren mogelijkheden om via tabaksverpakking wel iets zinvols te doen.
Belang
Roken is extreem slecht voor de gezondheid van de roker en diens omgeving. De overheid heeft de plicht om burgers te beschermen tegen rokers en rokers te beschermen tegen zichzelf: zij moet voorkómen dat jongeren beginnen met roken en rokers helpen te stoppen. Dat de tabaksindustrie en alle bedrijvigheid daaromheen hier schade van ondervindt is helder, maar dit is geen reden om het niet te doen. Nuttige acties zijn verhoging van de tabaksprijzen, niet-rokenwetgeving, verbod van tabaksreclame, vergoeding van stoppen-met-rokenprogramma’s, goede rookpreventie onder jongeren, et cetera. Maatregelen die ervoor zorgen dat de industrie geen glamoureuze verpakkingen kan maken zijn goed; enge plaatjes op sigarettenpakjes als vorm van gezondheidscommunicatie is fout.
Wetenschappelijk bewijs
Zien de WHO en de Europese Commissie het dan verkeerd? Ja, inderdaad. De strijd tegen roken wordt zo hard gevoerd dat de wetenschap op de tweede plaats komt. Het meest recente rapport vermeldt 94 publicaties,1 waarvan geen enkele de methodologische kwaliteit heeft om gefundeerde uitspraken te doen over de effecten van enge plaatjes: geen controlegroep, gecontamineerde interventies en inadequate uitkomstmaten.2 Het klopt dat degelijk onderzoek lastig is, maar dit maakt het niet opeens mogelijk om conclusies te trekken uit studies met een inadequate studieopzet. Er bestaat wel onderzoek waarvan de studieopzet geschikt is. Dit systematisch onderzoek naar de effecten van angstaanjagende voorlichting, waarvan enge plaatjes een voorbeeld zijn, laat het volgende zien: angst zet uitsluitend aan tot de gewenste gedragsverandering wanneer mensen denken dat er een oplossing is en dat die oplossing voor henzelf uitvoerbaar is.3 Er zijn soms situaties waarin mensen echt niet weten dat hun gedrag gevaarlijk is en dan is informatie, al dan niet waarschuwend van aard, wel gewenst. Maar die informatie kan zakelijk worden verstrekt en samen met haalbare oplossingen. Rokers vinden het heel erg moeilijk om te stoppen, ook al zeggen ze dat niet altijd. Het aanjagen van angst leidt dan tot defensief gedrag, zoals het ontkennen van de ernst van de gevolgen van roken. Omdat het stoppen als moeilijk wordt ervaren, geldt bovendien dat een simpele gedragsaanbeveling, zoals ‘bel dit nummer’ of ‘bezoek deze website’, niet volstaat om dit defensieve gedrag te voorkómen.
Tegen de intuïtie in
Het idee dat angst leidt tot gedragsverandering is populair. Onderzoek waarin mensen gevraagd wordt wat het effect is van angstaanjagende voorlichting, bijvoorbeeld op rokers, laat structureel zien dat men een nuttig effect veronderstelt,4 zelfs nadat informatie is gegeven waaruit het tegendeel blijkt.5 Veel belanghebbenden in het preventieveld geven aan dat ze niet goed weten wat anders te doen dan waarschuwen voor de gevaren.4 We hebben al eerder publiekelijk aangegeven dat enge plaatjes niet werken. Het is verrassend om te zien hoe creatief veel betrokkenen al dan niet toetsbare argumenten verzinnen waarmee enge plaatjes worden goedgepraat, tegen alle bewijsvoering in. Politici gebruiken wetenschappelijke uitkomsten wanneer het hen uitkomt, de tabaksindustrie gebruikt deze om antirookmaatregelen tegen te houden en de antirooklobby ziet deze als een bedreiging voor hun acties. Het zijn alle reacties die aan de kern van de zaak voorbijgaan.
Hoe dan wel?
Nog steeds beginnen te veel jongeren met roken en nog steeds stoppen te weinig rokers ermee. Het lijkt soms dat rokers niet weten dat hun rookgedrag schadelijk is voor hun gezondheid, maar deze ontkenning is een gevolg van het roken, niet de oorzaak daarvan. Zoals gezegd, nuttige acties zijn verhogingen van de tabaksprijzen, niet-rokenwetgeving, reclameverboden, vergoedingen van stoppen-met-rokenprogramma’s, rookpreventie onder jongeren, et cetera. Dat gebeurt al, maar het kan nog beter door meer onderbouwing met onderzoek en betere implementatie in de dagelijkse praktijk. Er zijn manieren om beter met nicotineafhankelijkheid om te gaan en er zijn effectieve vormen van hulp en begeleiding. Heeft het zin om iets te doen met tabaksverpakkingen? Ja. Het verbieden van glamoureuze verpakkingen is een goede zaak. Maak sigarettenpakjes saai en pas gezondheidscommunicatie toe waardoor rokers op een positieve manier gestimuleerd worden te stoppen met roken. Gedragswetenschappers met kennis op dit gebied kunnen daarbij helpen.6
Literatuur
Hammond D. Health warning messages on tobacco products: a review. Tob Control. 2011;20:327-37.
Ruiter RA, Kessels L, Peters GJ, Kok G. Sixty years of fear appeal research: current state of the evidence. Int J Psychol. [per perse]
Peters GJ, Ruiter RA, Kok G. Threatening communication: a critical re-analysis and a revised meta-analytic test of fear appeal theory. Health Psychol Rev, 2003.
Peters GJ, Ruiter RA, Kok G. Threatening communication: a qualitative study of fear appeal effectiveness beliefs among interventionists, policymakers, politicians, scientists and advertisers. Int J Psychol. [ter perse]
Ten Hoor GA, Peters GJ, Kalagi J, et al. Reactions to threatening health messages. BMC Public Health 2012;12:1011.
Brug J, van Assema P, Lechner L. Gezondheidsvoorlichting en gedragsverandering. Assen: Koninklijke Van Gorcum; 2012.
Artikelinformatie
Citeer dit artikel als
Angstaanjagende plaatjes op sigarettenpakjes
Enge plaatjes op sigarettenpakjes waarschijnlijk wel zinvol
In hun artikeltje betogen Kok, Peters en Ruiter in NTvG dat het plaatsen van angstaanjagende plaatjes op pakjes sigaretten “een onzinnige actie” en “fout “ is. Echter, deze stellingname kan volgens ons niet goed wetenschappelijk worden onderbouwd.
Kok en collega’s baseren zich ten eerste op eigen literatuuronderzoek. Maar hun onderzoek laat juist zien dat angst aanjagen wel effectief kan zijn, alleen onder de juiste voorwaarde: Als mensen het idee hebben dat ze in staat zijn om hun gedrag te veranderen, de eigen-effectiviteit genaamd. Volgens ons is aan deze voorwaarde voldaan bij de circa 1 miljoen Nederlandse rokers die denken dat ze succesvol kunnen stoppen. De angstaanjagende plaatjes kunnen dus juist grote groepen rokers stimuleren om te stoppen. Bovendien kan de invoering van angstaanjagende plaatjes plaats vinden in een context waarin ook informatie en mogelijkheden worden geboden die de eigen-effectiviteit verhogen, bijvoorbeeld via het systematisch aanbieden van stophulp via de huisarts.
Kok en collega’s zijn bang dat bij rokers met een lage eigen-effectiviteit de angstaanjagende plaatjes averechts werken; dat rokers de negatieve gevolgen van roken zullen ontkennen. Maar lang niet alle rokers laten dergelijke defensieve reacties bij angstaanjagende voorlichting zien; het zijn altijd subgroepen. Ook suggereert onderzoek dat een primaire defensieve reactie kan worden gevolgd door een positievere reactie (De Hoog et al., 2007), omdat rokers reële gezondheidsdreigingen niet blijvend kunnen ontkennen. Bovendien is er geen directbewijs dat defensieve reacties bij rokers zich vertalen in een afgenomen neiging om te stoppen met roken.
De conclusies van Kok en collega’s over defensieve reacties zijn verder grotendeels gebaseerd op studies waarin proefpersonen 1 enkele keer worden geconfronteerd met een angstaanjagende boodschap. Dit zegt volgens ons weinig over de effecten van veelvuldige oppervlakkige (wellicht niet-bewuste) blootstelling, vaak tientallen keren per dag, gedurende een zeer lange periode, aan angstopwekkende plaatjes op sigarettenpakjes, in een sociale context. Onderzoeken die deze vorm van blootstelling wel hebben onderzocht in landen waar het inmiddels is ingevoerd, suggereren vrij consistent dat dit effectief is (Hammond, 2012): Zo is aangetoond dat deze blootstelling samenhangt met meer kennis over gezondheidsrisico’s, een sterkere intentie om te stoppen, verminderd rookgedrag en een kleinere kans op terugval van ex-rokers. Hoewel dit onderzoek niet zonder haken of ogen is, kunnen al deze studies niet worden genegeerd.
Op grond van de huidigestand van onderzoek is onze conclusie dan ook dat het bewijs vóór de effectiviteit van angstaanjagende plaatjes op pakjes sigaretten sterker is dan het bewijs tegen.
Prof. dr. Arie Dijkstra, Gezondheidswetenschapper, Psychologie, Rijksuniversiteit Groningen
Dr. Bas van den Putte, Amsterdam School of Communication Research, Universiteit van Amsterdam
Dr. Margriet van Laar, Drug monitoring, Trimbos Instituut
Angstaanjagende plaatjes op sigarettenpakjes (antwoord auteur)
Dijkstra en collega’s stellen dat onze melding dat het plaatsen van angstaanjagende plaatjes op pakjes sigaretten een onzinnige actie is, niet goed wetenschappelijk onderbouwd kan worden. Zij leggen vervolgens uit waarom. Hoewel we sterk de neiging hebben om de misverstanden die tot deze indruk hebben geleid, recht te zetten, zou dit contra-productief zijn.
Dit omdat de discussie, of angstaanjagende voorlichting effectief is of niet, achterhaald is. Deze discussie woedt nu al decennia, zowel onder wetenschappers als onder interventie-ontwikkelaars, en hierdoor is de kern van de zaak naar de achtergrond verdwenen. De vraag is niet of angstaanjagende voorlichting effectief kan zijn en onder welke voorwaarden.
De vraag is wat de meest effectieve interventie is die op pakjes sigaretten geplaatst kan worden.
Om te betogen dat angstaanjagende voorlichting op pakjes sigaretten wenselijk is, volstaat het dus niet om evidentie aan te halen dat angstaanjagende voorlichting effectief kan zijn (zoals we reeds hebben uiteengezet is de bestaande evidentie van inferieure kwaliteit). Angstaanjagende voorlichting op pakjes sigaretten is uitsluitend wenselijk als het aannemelijk is dat het op pakjes sigaretten de meest effectieve vorm van voorlichting is.
Decennia aan psychologisch onderzoek hebben ons inmiddels geleerd dat de meest effectieve interventie voldoet aan twee eisen:
1. De interventie richt zich op de psychologische- en omgevingsfactoren die het gedrag het sterkst voorspellen;
2. De interventie doet dit door de meest effectieve methoden voor gedragsverandering in te zetten.
De discussie moet niet gaan over of één specifieke methode (angstaanjagende voorlichting) die zich op één specifieke factor richt (in dit geval risicoperceptie), effectief kan zijn. Die discussie doet het impliciet voorkomen alsof risicoperceptie de belangrijkste voorspeller van succesvol stoppen is, en alsof angstaanjagende voorlichting de meest effectieve methode is om risicoperceptie te veranderen. Voor geen van beiden is voldoende evidentie.
Sterker nog, een recente meta-analyse liet zien dat van drie voorspellers die vaak een rol spelen bij gedrag, de voorspeller waar risicoperceptie een onderdeel van uitmaakt de minst belangrijke was (Topa & Moriano, 2010; http://dx.doi.org/10.2147/SAR.S15168). Daarnaast concludeerden De Hoog en collega's in dezelfde meta-analyse die Dijkstra e.a. aanhaalden, dat "extremely ‘fear-arousing’ messages are no more effective than messages that simply state the negative consequences of a certain behavior." (de Hoog, Stroebe & de Wit, 2007; http://dx.doi.org/10.1037/1089-2680.11.3.258). Dit maakt duidelijk dat angst geen toegevoegde waarde heeft; en erger nog, een andere meta-analyse laat zien dat angstaanjagende voorlichting meestal tot de minst effectieve gedragsveranderings-methoden behoort (Earl & Albarracin, 2007; http://dx.doi.org/10.1037/0278-6133.26.4.496).
Gjalt-Jorn Y. Peters, Robert A.C. Ruiter & Gerjo Kok
Teksten op sigarettenpakjes
Zoals bekend is de horrormethode geen lang leven beschoren gebleken. Consumenten, trouwens: mensen in het algemeen, kijken de andere kant op als een boodschap hen te onwelgevallig wordt.
Het benadrukken van sentimenten, of een appèl op de moraal zal ze op den duur een (rot-)zorg zijn. De zondaars aanspreken op hun rol in de toepassing van het solidariteitsprincipe van de gezondheidszorg zal slechts weinigen vermurwen. Wat rest als prikkel is de portemonnee. Ik pleit voor het instellen van een stroppenpot die door de rokers zelf wordt gevuld. Ik stel voor om elk pakje te voorzien van de tekst : "U betaalt 40% van de kosten van dit pakje (kosten 10 Euro) voor het fonds ter bestrijding van de gevolgen van roken. Dan hoeven niet-rokers zich ook niet meer te ergeren aan het feit dat ze betalen voor de zelf gekozen risico's van medeverzekerden.
Joep van Baarts, arts maatschappij en gezondheid, GGD Regio Nijmegen
Met een pakje sigaretten kan méér!
In België staat op een pakje sigaretten: "Roken is dodelijk". Niet de juiste boodschap, want iedereen gaat dood en bovendien ga je niet echt na 1 pakje sigaretten het hoekje om. Een beetje ver-van-mijn-bed-show zo'n boodschap, niet? De juiste boodschap komt beter door met foto's van enge plaatjes. Alleen, bekijkt de roker die dingen als ziekten, effecten, enz bij een ander. Hij is er niet echt van heel nabij bij betrokken. Misschien is het beter van de roker een paar vragen te stellen via een pakje sigaretten en hierbij de concrete symptomen die de roker kan ervaren benadrukken zoals "Is een roker buiten adem na 5 minuten lopen?" , "Impotentie, heeft de roker daar zo vaak last van?", "Krijg je echt hoge bloeddruk van te roken?". Allemaal mogelijk, maar ook niet snel genoeg resultaat . De roker gaat zich misschien wel vragen stellen over zijn rookgedrag. Een betere mogelijkheid, volgens mij, is de directe effecten van het roken eens op het pakje, waarbij het egoïsme van de roker wordt benadrukt, waarbij eventueel een zeker "verantwoordelijkheidsgevoel" wordt opgeroepen of tips om te stoppen met roken staan vermeld? Ik denk hierbij aan: "Moet je vrouw echt alleen verder als jij dood gaat van sigaretten", "Stinkt je kledij ook zo erg omdat jij rookt?", "Slechte adem, komt dat echt zo veel voor bij de roker?", "Rook om de week één sigaret per dag minder en je bent zo van het roken af", "Roken in het bijzijn van kleine kinderen is niet zo'n goed idee",... Er zijn mogelijkheden genoeg, die de roker DIRECT op negatief effect van zijn "slecht" gedrag wijzen of het afkeuren... alleen moeten ze wel eens op het pakje komen.
Jan Plas, apotheker, Centrale Apotheek Dupont
Met een pakje sigaretten kan méér! (reactie auteurs)
Plas suggereert om, in plaats van stellingen, vragen te gebruiken op pakjes sigaretten. Nu is inderdaad onderzocht of vragen beter werken dan stellingen (Glock, Muller & Ritter, 2013; http://dx.doi.org/10.1177/1359105312439734). In deze studie werden deelnemers ingedeeld in vier groepen: 1) tekstuele waarschuwingen zoals we ze nu in Nederland kennen; 2) grafische waarschuwingen zoals ze bijvoorbeeld in Canada zijn geimplementeerd; 3) vragen (in tekstuele vorm); en 4) een controlegroep die niets kreeg te zien. Hierna werd bij alle deelnemers gemeten hoe groot ze de kans inschatten dat ze zes aan roken-gerelateerde ziektes zouden krijgen.
Het bleek dat de mensen in de vragengroep dezelfde risico-inschattingen maakten als die in de controlegroep, terwijl mensen in de twee waarschuwingsgroepen juist lagere inschattingen maakten. Deze resultaten lijken te impliceren dat je met vragen de defensieve reacties, die het risico zijn bij angstaanjagende voorlichting, kunt voorkomen. Tegelijkertijd slaagden ook die vragen er niet in de risico-inschatting te doen stijgen; die was immers even hoog voor de deelnemers die de vragen hadden gekregen, als voor de deelnemers die helemaal niets hadden gekregen. Op basis van deze studie zou je kunnen concluderen dat hoewel vragen beter zijn dan teksten of plaatjes (de risicoperceptie daalt er tenminste niet door), vragen toch weinig uithalen. Jammer genoeg was deze studie zoals dat heet 'underpowered': door gebruik van te kleine steekproeven is de kans op toevallige uitkomsten groot. Replicatie met een adequate steekproef lijkt dus wenselijk voordat hier conclusies aan worden verbonden.
Los daarvan geldt dat deze aanpak impliciet aanneemt dat risicoperceptie de belangrijkste voorspeller is van starten en/of stoppen met roken, en zoals we eerder hebben uitgelegd, klopt die aanname waarschijnlijk niet. Desalniettemin lijkt het er op basis van deze studie op dat dhr. Plas een goed punt heeft: vragen lijken minder kwaad te kunnen dan stellingen en/of plaatjes. Verder klinkt de suggestie van dhr. Plas om adviezen op pakjes sigaretten te plaatsen (“Rook om de week één sigaret per dag minder en je bent zo van het roken af”) verstandig. Dergelijke methoden die zich richten op de zogenaamde ‘self-efficacy’ en vaardigheden zijn in lijn met onze aanbevelingen: door sigarettenpakjes saai te maken en te voorzien van gezondheidscommunicatie die zich richt op de belangrijkste voorspellers van starten en stoppen met roken, is nog veel winst te behalen.
Gjalt-Jorn Y. Peters, Robert A.C. Ruiter & Gerjo Kok