Samenvatting
Doel
Een overzicht geven van alle voorhanden zijnde gerandomiseerde onderzoeken naar behandelmogelijkheden bij therapieresistente bipolaire depressie, een veel voorkomend klinisch probleem.
Opzet
Literatuuronderzoek.
Methode
We zochten in de Medline-database naar publicaties uit de periode 1966-2012 met de zoektermen ‘treatment-resistance’ of ‘treatment-refractory’, ‘bipolar depression’ en ‘bipolar disorder’, aangevuld met 43 afzonderlijke zoekopdrachten met verschillende geneesmiddelen of technische behandelingen als zoekterm.
Resultaten
Slechts 7 onderzoeken voldeden aan de inclusiecriteria. In deze onderzoeken werd de werkzaamheid van ketamine (n = 2), modafinil (n = 1), pramipexol (n = 1), lamotrigine (n = 1), inositol (n = 1), risperidon (n = 1) en elektroconvulsietherapie (ECT) (n = 2) bestudeerd.
Conclusie
Er zijn nauwelijks wetenschappelijke gegevens over behandelstrategieën bij patiënten met therapieresistente bipolaire depressie. De onderzochte middelen zijn veelbelovend, doch de toepassing is – op ECT na – in een experimenteel stadium. Er is behoefte aan verder onderzoek bij homogene patiëntengroepen, waarbij een duidelijke definitie van therapieresistentie moet worden gebruikt.
Artikelinformatie
Wat is therapieresistentie bij bipolaire depressie
Met belangstelling las ik het artikel van Sienaert et al. en het commentaar van Van Zaane over de (beperkte kennis over) behandelingsmogelijkheden bij de therapieresistente bipolaire depressie.
Sienaert et al. geven geen definitie van therapieresistentie. Van Zaane gaat hierop wel in, maar hij specifieert het niet verder dan “het falen van de biologische behandeling” terwijl hij bepleit daarbij ook andere interventies (psychotherapie, zelfmanagement) te betrekken.
Het cruciale probleem komt bij geen van de artikelen aan de orde: wat is de standaard farmacologische behandeling die zonder resultaat toegepast moet zijn alvorens van therapieresistentie te spreken?
Het enige in Nederland geregistreerde geneesmiddel voor de behandeling van bipolaire depressie is het atypische antipsychoticum quetiapine, waarvan de werkzaamheid op zowel korte als lange termijn is aangetoond in diverse studies. 1
Wat is dan wel de standaard? In een recent artikel wordt onderscheid gemaakt tussen patiënten die wel of niet al een stemmingsstabilisator (lithium, een anticonvulsivum of een atypisch antipsychoticum) gebruiken. 2 Als monotherapie komen naast quetiapine ook olanzapine, lithium, carbamazepine en lamotrigine (allemaal stemmingsstabilisatoren) in aanmerking. Bij patiënten die al een stemmingsstabilisator gebruiken is alleen van de toevoeging van lamotrigine aan lithium de werkzaamheid bewezen. Daarnaast kunnen antidepressiva worden overwogen, maar alleen bij patiënten die tijdens hun depressieve episode geen manische kenmerken hebben, en indien toegevoegd aan een stemmingsstabilisator. 3
Conclusie
Van (farmacologische) therapieresistentie kan pas worden gesproken wanneer een patiënt niet heeft gereageerd op diverse stemmingsstabilisatoren (waaronder lithium, lamotrigine (als additie) en quetiapine) en op een (of meer) antidepressiva (ook als additie). Geen van de door Sienaert en collega’s besproken artikelen voldoet aan dit criterium.
Alvorens experimentele behandelingen als het antiparkinsonmiddel pramipexol of het anestheticum ketamine toe te passen, dienen eerst de hierboven genoemde farmaca geprobeerd te zijn. De door Sienaert et al. als enige reële optie aanbevolen elektroconvulsietherapie is niet experimenteel, maar is in een eerder stadium dan bij therapieresistentie alleen geïndiceerd in het geval van een zeer ernstige depressie met gevaar voor suïcide of lichamelijke uitputting.
Willem Nolen, Emeritus hoogleraar psychiatrie, UMCG
Literatuur
1 Chiesa A, Chierzi F, De Ronchi D, Serretti A. Quetiapine for bipolar depression: a systematic review and meta-analysis. Int Clin Psychopharmacol. 2012;27:76-90.
2 Bauer M, Ritter P, Grunze H, Pfennig A. Treatment options for acute depression in bipolar disorder. Bipolar Disord. 2012;14 Suppl 2:37-50.
3 Pacchiarotti I, Bond DJ, Baldessarini RJ, Nolen WA, Grunze H, Licht RW, et al. The International Society for Bipolar Disorders (ISBD) Task Force Report on Antidepressant Use in Bipolar Disorders. Am J Psychiatry. 2013 Sep 13. [Epub ahead of print]