Frequentie- en ritmecontrole bij boezemfibrilleren

De behandeling van patiënten met boezemfibrilleren richt zich in de eerste plaats op het corrigeren van de oorzaak en op het voorkómen van trombo-embolische complicaties en cardiomyopathie.1 Daarnaast is het belangrijk om de klachten van boezemfibrilleren te behandelen. Dit kan middels regulatie van de ventriculaire hartfrequentie (frequentiecontrole; ‘rate control’) of door herstel en handhaving van het sinusritme (ritmecontrole; ‘rhythm control’). De resultaten van diverse gerandomiseerde studies geven inzicht in de wijze waarop beide methoden worden toegepast. Daarnaast zijn er grote ontwikkelingen geweest op het gebied van invasieve methoden voor ritmecontrole.

Deze nieuwe inzichten en ontwikkelingen hebben invloed op het beleid voor frequentiecontrole, zoals dat nu in NHG-standaard ‘Atriumfibrilleren’ uit 2010 beschreven staat. Ook geven zij nieuwe behandelmogelijkheden voor met name jonge patiënten en patiënten bij wie klachten persisteren ondanks adequate regulatie van de hartfrequentie.2

In dit artikel bespreken wij de therapeutische mogelijkheden voor frequentie- en ritmecontrole bij patiënten met boezemfibrilleren en bespreken wij de huidige stand van zaken voor wat betreft de keuze voor frequentie- en/of ritmecontrole.

Therapeutische opties voor frequentiecontrole

Bij frequentiecontrole gaat het meestal om farmacologische regulatie van de ventriculaire volgfrequentie. Bij patiënten met onbehandeld boezemfibrilleren kan de volgfrequentie gemakkelijk oplopen tot 150 slagen/min, met als gevolg (ernstige) klachten. Door een hoge ventriculaire volgfrequentie kan een tachycardiomyopathie ontstaan, wat kan resulteren in linkerventrikelfalen. De cardiomyopathie blijkt vaak omkeerbaar zodra de hartfrequentie is gecorrigeerd.

Medicamenteuze therapieDe ventriculaire hartfrequentie tijdens boezemfibrilleren wordt bepaald door de refractaire periode van de atrioventriculaire knoop. Deze staat onder invloed van het sympathische en het parasympathische zenuwstelsel.

Bij patiënten met boezemfibrilleren is een bètablokker, zoals metoprolol, de eerste keus van behandeling. Als alternatief kan bij patiënten zonder hartfalen een non-dihydropyridine-calciumantagonist voorgeschreven worden, zoals verapamil of diltiazem.1 Digoxine kan worden toegevoegd aan de behandeling met bètablokkers of met calciumantagonisten bij patiënten met boezemfibrilleren in rust. Deze patiënten moeten echter zorgvuldig geselecteerd worden, aangezien een recente studie een verhoogd mortaliteitsrisico aantoonde bij patiënten met boezemfibrilleren die digoxine gebruikten.3 Amiodaron kan eventueel worden voorgeschreven als bovengenoemde medicatie niet werkzaam of gecontra-indiceerd is.

Het is gebleken dat de resultaten van milde of strikte frequentiecontrole, waarbij streeffrequenties van respectievelijk < 110 slagen/min en < 80 slagen/min worden beoogd, gelijkwaardig zijn wat betreft mortaliteit, hospitalisatie en kwaliteit van leven na een follow-upduur van 2-3 jaar. Milde frequentiecontrole is echter vaak eenvoudiger te bereiken dan strikte regulatie van de hartfrequentie, zo liet de RACE-II-studie zien (RACE staat voor ‘Rate control efficacy in permanent atrial fibrillation’).4,5

Belangrijk is dat de klachten van de patiënt behandeld worden en niet de hartfrequentie of het ecg. Patiënten met boezemfibrilleren bij wie ondanks milde frequentiecontrole klachten persisteren of bij wie klachten van hartfalen ontstaan door bijvoorbeeld een tachycardiomyopathie wordt een streeffrequentie < 80 slagen/min in rust geadviseerd.1

Invasieve therapie Wanneer er geen adequate medicamenteuze frequentiecontrole kan worden bereikt, of wanneer een patiënt de medicatie niet verdraagt, kan radiofrequente katheterablatie van de bundel van His gevolgd door pacemakerimplantatie overwogen worden. Deze ingreep heeft als grootste nadeel dat de patiënt afhankelijk van een pacemaker blijft. Ook bij patiënten bij wie door frequentie- of ritmecontrole een iatrogene bradycardie ontstaat, kan implantatie van een pacemaker uitkomst bieden.1

Therapeutische opties voor ritmecontrole

Ritmecontrole wordt geadviseerd bij patiënten met persisterende klachten van boezemfibrilleren ondanks adequate regulatie van de hartfrequentie. Hierbij wordt gestreefd naar herstel en handhaving van het sinusritme middels cardioversies, antiaritmica of invasieve ingrepen. Ritmecontrole leidt niet alleen tot reductie van klachten, maar heeft mogelijk ook een gunstig effect op het herstel van reversibele elektromechanische veranderingen van de boezem die ontstaan tijdens boezemfibrilleren. Deze veranderingen kunnen boezemfibrilleren in stand houden en de conversie naar een sinusritme bemoeilijken.6

Medicamenteuze therapie Antiaritmica kunnen de duur en de frequentie van episoden van boezemfibrilleren verminderen. Het blijkt echter vaak onmogelijk om continu een sinusritme te bereiken zonder dat recidief-episoden optreden. Een andere beperking van antiaritmica is het ongunstige bijwerkingenprofiel. Antiaritmica kunnen paradoxaal genoeg hartritmestoornissen veroorzaken (‘pro-aritmie’) indien er geen rekening wordt gehouden met contra-indicaties.1 Bovendien zijn er patiënten die antiaritmica slecht verdragen.

Patiënten die ernstige bijwerkingen ervaren of bij wie weinig recidief-episoden optreden kunnen eventueel kortdurend (1 maand) behandeld worden met anti-aritmica om een deel van recidief-episoden (tot 80%) te verminderen in de periode na de cardioversie.7

In het algemeen wordt de keuze van het antiaritmicum niet bepaald door de klinische presentatie van het boezemfibrilleren (tabel 1). Patiënten bij wie boezemfibrilleren wordt uitgelokt door uitgesproken vagale prikkeling, zoals slaap, of door sympathische stimuli, zoals inspanning of emotie, kunnen effectief behandeld worden met respectievelijk het klasse-Ia-antiaritmicum disopyramide en met bètablokkers (tabel 2). Wanneer deze uitlokkende factoren niet dusdanig uitgesproken zijn, is het voorschrijven van een antiaritmicum een afweging tussen de risico’s en de effectiviteit van het medicijn.

Bètablokkers verlagen niet alleen de hartfrequentie, maar hebben, in tegenstelling tot de overige medicamenten die voor frequentiecontrole in aanmerking komen, ook een licht antiaritmisch effect.8 Klasse Ic- en III-antiaritmica worden veel toegepast en hebben een groter antiaritmisch effect dan bètablokkers.8 De keuze tussen medicamenten uit deze 2 klassen wordt voornamelijk bepaald door individuele patiëntkenmerken. Klasse Ic-antiaritmica zijn gecontra-indiceerd bij patiënten met structureel hartlijden en coronairlijden, waardoor de keuze bij deze patiënten beperkt blijft tot klasse III-antiaritmica zoals amiodaron.9 Amiodaron is het krachtigste antiaritmicum, maar kan schildklierproblematiek en lichtovergevoeligheid veroorzaken.8,10 In de recentste richtlijnen van de European Society of Cardiology (ESC) wordt amiodaron daarom pas geadviseerd als behandeling met de overige antiaritmica niet effectief gebleken is of bij patiënten met ernstig structureel hartlijden.1 Amiodaron is door zijn farmacokinetische eigenschappen niet geschikt voor een kort behandelingstraject.11

KatheterablatieMiddels katheterablatie kan de impulsgeleiding tussen de pulmonale venen en de linker boezem onderbroken worden. Deze behandeling kan overwogen worden bij patiënten met symptomatische recidief-episoden ondanks medicamenteuze therapie met ten minste 1 antiaritmicum. Het succes van katheterablatie is echter sterk afhankelijk van de patiëntenselectie. Bij patiënten die geen antiaritmica gebruiken blijkt 57% van de enkelvoudige ablatieprocedures succesvol na een follow-upduur van gemiddeld 14 maanden; bij meervoudige procedures is dit 71%.12,13 Bij patiënten met paroxismaal boezemfibrilleren zonder structureel hartlijden is de kans van slagen het grootst.

Het complicatie- en het mortaliteitsrisico bij katheterablatie is respectievelijk < 5% en 0,15%. Complicaties ontstaan door onbedoelde beschadiging van de vasculaire toegangsweg (1,4%) of van omliggende structuren met als gevolg bijvoorbeeld harttamponnade (1,3%), pulmonale-venenstenosen (0,3%) en oesophagusletsel (0,04%). Een gevreesde complicatie van katheterablatie is een luchtembolie of een trombus (< 1%), met als gevolg een TIA of CVA.1,12,14

Chirurgische ablatieDe Cox-’maze’-procedure heeft een hoog succespercentage (80-96%), maar is een technisch complexe ingreep met een relatief grote kans op morbiditeit en een mortaliteit tot 2%.12,15 Ablatie middels thoracoscopische chirurgie is een alternatief voor katheterablatie en de Cox-maze-procedure, en heeft een succespercentage tot 86% na 1 jaar follow-up.16,17 Het risico op complicaties bij chirurgische ablatie is < 13% en de mortaliteit bedraagt < 0,4%; complicaties die frequent kunnen optreden zijn onder andere pneumothorax (0,6%), haematothorax (1,4%) en harttamponnade (1,4%). Bij 1,7% van de patiënten die een ablatie middels thoracoscopische chirurgie ondergaan, vindt een conversie plaats naar een sternotomie8 Patiënten die ongeschikt zijn voor katheterablatie vanwege een grote linker boezem (diameter > 45 mm) of bij wie in het verleden een katheterablatie geen soelaas bood, komen in aanmerking voor chirurgische ablatie.19

Verschillen tussen frequentie- en ritmecontrole

Er zijn diverse gerandomiseerde studies waarin frequentie- en ritmecontrole met elkaar worden vergeleken.20-25 Uit geen van deze studies blijkt een significant verschil in overleving. Deze bevinding wordt grotendeels bevestigd in populatiestudies.26,27 Recent liet een grote populatiestudie geen significant verschil in mortaliteit zien tussen frequentie- en ritmecontrole bij een follow-upduur tot 4 jaar; na deze periode van 4 jaar nam de mortaliteit echter toe in de patiëntengroep die frequentiecontrole onderging.27 Het feit dat patiënten in de gerandomiseerde studies over het algemeen jonger waren en volgens een strenger protocol werden behandeld dan in bovengenoemde populatiestudie ligt hier mogelijk aan ten grondslag.

Uit meerdere gerandomiseerde studies komt naar voren dat het aantal ziekenhuisopnamen bij patiënten die ritmecontrole ondergaan groter is dan bij patiënten met frequentiecontrole; dit is voornamelijk gerelateerd aan het grotere aantal cardioversies en recidief-episoden in de groep met ritmecontrole. Bovendien blijkt dat een aanzienlijk deel van de patiënten episoden van boezemfibrilleren houdt ondanks ritmecontrole. Het mogelijk gunstige effect van het sinusritme kan zich hierdoor minder duidelijk openbaren.

Welke strategie voor welke patiënt?

Ondanks grote gerandomiseerde studies en de verschillende populatiestudies is er niet veel bekend over de keuze van behandelstrategieën in specifieke subgroepen met boezemfibrilleren.

Jonge patiënten Een klein deel van de patiënten met boezemfibrilleren is relatief jong (< 65 jaar) en ondervindt veel klachten van het boezemfibrilleren in het dagelijks functioneren. Bij deze patiënten bestaat vaak geen onderliggend structureel hartlijden en is het boezemfibrilleren paroxismaal van aard.1 De ESC-richtlijnen adviseert bij deze patiënten vroegtijdige ritmecontrole, eventueel met een katheterablatie als eerste stap.28 De achterliggende gedachte van vroege interventie is dat dit mogelijk gunstig is op het beloop van boezemfibrilleren.26 In de MANTRA-PAF-studie werden katheterablatie en antiaritmica met elkaar vergeleken als initiële behandeling van patiënten < 70 jaar met paroxismaal boezemfibrilleren (MANTRA-PAF staat voor ‘Medical antiarrhythmic treatment or radiofrequency ablation in paroxysmal atrial fibrillation’). Er werd geen significant verschil gezien tussen beide behandelingen in het percentage van de tijd dat een patiënt boezemfibrilleren had tijdens Holter-registratie (‘burden’). Na 24 maanden hebben patiënten met een katheterablatie een lagere burden.29 Vanwege het risicoprofiel en het ontbreken van een duidelijk voordeel van katheterablatie, raden wij aan om met antiaritmica te starten in jonge patiënten.

Oudere patiënten Het aantal patiënten met boezemfibrilleren neemt toe met de leeftijd: in de leeftijdscategorie ≥ 85 jaar is de prevalentie 17,8%.30 Over het specifieke effect van frequentiecontrole vergeleken met ritmecontrole bij ouderen is echter weinig bekend. Uit epidemiologische studies blijkt dat oudere patiënten vaak persisterend of permanent boezemfibrilleren hebben en dat zij hiervan minder klachten ervaren dan jongere patiënten.24 Hoewel hierdoor frequentiecontrole de behandelingsstrategie van eerste keus lijkt, zijn de klachten en de wensen van de patiënt uiteraard leidend. Daarbij is ritmecontrole gecompliceerd vanwege het vóórkomen van comorbiditeiten bij ouderen, waardoor behandeling met antiaritmica bij hen vaker leidt tot het optreden van bijwerkingen.

Ook is er weinig bekend over de effectiviteit en de kans op complicaties van katheterablatie bij oudere patiënten. Op basis van de literatuur lijkt er geen sprake te zijn van grote verschillen vergeleken met een jonge onderzoekspopulatie: na een follow-upduur van 1 jaar was de effectiviteit van katheterablatie in de groepen < 65 jaar, 65-74 jaar en ≥ 75 jaar respectievelijk 89, 84 en 86%.12 Op dit moment wordt in de PAVANE-studie (PAVANE staat voor ‘Pulmonary vein ablation versus amiodarone in the elderly’) bij een onderzoekspopulatie ≥ 70 jaar de effectiviteit en de veiligheid van katheterablatie vergeleken met amiodaron.

Patiënten met hartfalen Boezemfibrilleren en hartfalen zijn ziektebeelden die veel dezelfde risicofactoren hebben en vaak gezamenlijk voorkomen. Patiënten met boezemfibrilleren én hartfalen zouden mogelijk baat hebben bij ritmecontrole vanwege het behoud van boezemcontracties.31 Een grote gerandomiseerde studie toonde echter ook in deze patiëntenpopulatie geen duidelijk verschil aan tussen behandeling middels ritme- of frequentiecontrole wat betreft het risico op mortaliteit.32 Ook had de keuze voor frequentie- of ritmecontrole geen invloed op verslechtering van het onderliggende hartfalen.24 Hierbij moet men in ogenschouw nemen dat veel antiaritmica gecontra-indiceerd zijn en dat de keuze voor antiaritmica beperkt is bij patiënten met een verminderde ventrikelfunctie. Een geselecteerde patiëntenpopulatie met hartfalen heeft mogelijk baat bij ritmecontrole middels katheterablatie. Deze invasieve vorm van ritmecontrole verbetert de hartfunctie en het inspanningsvermogen van de patiënten. Katheterablatie blijkt bij patiënten met hartfalen echter minder succesvol dan bij patiënten zonder hartfalen (78 vs. 84%).12

Wanneer verwijzen?

Patiënten > 65 jaar zonder cardiologische comorbiditeit bij wie de hartfrequentie adequaat gereguleerd kan worden, behoeven niet per se door de cardioloog gezien te worden. Bij patiënten mét cardiologische comorbiditeit of met symptomatisch boezemfibrilleren ondanks adequate frequentiecontrole moet verwijzing naar de cardioloog overwogen worden. Antiaritmica worden in de praktijk vaak door de cardioloog voorgeschreven, omdat deze beter op de hoogte is van contra-indicaties voor en van complicaties door antiaritmica.2

Toekomstige ontwikkelingen

De belangrijkste gerandomiseerde studies dateren uit het begin van de 21e eeuw en vergelijken voornamelijk medicamenteuze vormen van frequentie- en ritmecontrole met elkaar.23,24 Nieuwe ontwikkelingen op het gebied van invasieve methoden voor ritmecontrole worden in deze studies onderbelicht.

Een aantal gerandomiseerde studies vergelijkt katheterablatie met antiaritmica. Over het algemeen blijkt katheterablatie effectiever dan medicamenteuze ritmecontrole. Maar deze resultaten zijn niet eenduidig en gegevens over harde uitkomstmaten zoals mortaliteit, ziekenhuisopnamen en cerebrovasculaire events ontbreken. Waarschijnlijk zal de CABANA-studie (CABANA staat voor ‘Catheter ablation versus antiarrhythmic drug therapy for atrial fibrillation’), die katheterablatie met antiaritmica vergelijkt wat betreft het optreden van cardiovasculaire events, leiden tot opheldering.

Met de ontwikkeling van invasieve methoden voor ritmecontrole rijst de vraag of vroegtijdige, agressieve ritmecontrole wellicht progressie van boezemfibrilleren en het optreden van cardiovasculaire complicaties hierdoor kan voorkómen; dit wordt momenteel onderzocht in de EAST-studie (EAST staat voor ‘Early comprehensive atrial fibrillation stroke prevention trial’).

Conclusie

Op basis van de literatuur kan geen eenduidige keuze gemaakt worden voor frequentie- of ritmecontrole. Bij het kiezen van een behandeling staan de klachten en de wensen van de patiënt voorop. Vanwege de eenvoud van frequentiecontrole heeft deze behandeling bij de meeste patiënten –vooral bij oudere patiënten met weinig tot geen klachten – de voorkeur. Patiënten bij wie klachten persisteren ondanks adequate frequentiecontrole of patiënten met comorbide cardiovasculaire ziekten kunnen verwezen worden naar de cardioloog voor aanvullend onderzoek en behandeling.

Ritmecontrole als initiële behandeling kan overwogen worden bij (jonge) patiënten met veel klachten. Invasieve methoden zoals katheterablatie en ablatie middels thoracoscopische chirurgie zijn nieuwe ontwikkelingen op het gebied van ritmecontrole. Hun exacte rol en indicatiegebied binnen de ritmecontrole wordt in de komende jaren nader bepaald. Hoewel bij invasieve ingrepen de kans op complicaties gering is, moet men dit risico vooraf afzetten tegen het te verwachten effect van de ingreep.

Leerpunten

• Op basis van de literatuur bestaat er bij patiënten met boezemfibrilleren geen duidelijke behandelvoorkeur voor regulatie van de hartfrequentie of van het sinusritme; de keuze wordt vooral bepaald door de wensen en de klachten van de patiënt.

• Bij alle patiënten, maar net name bij oudere patiënten en patiënten met weinig tot geen klachten, kan gestart worden met het reguleren van de hartfrequentie.

• Ritmecontrole kan naast frequentiecontrole gestart worden bij patiënten met persisterende klachten door boezemfibrilleren.

• Jonge patiënten met paroxismaal boezemfibrilleren maar zonder structureel hartlijden hebben mogelijk baat bij vroegtijdige, al dan niet invasieve ritmecontrole.

• Ritmecontrole kan bereikt worden met antiaritmica en invasieve methoden zoals katheterablatie en ablatie middels thoracoscopische chirurgie; invasieve methoden zijn naar onze mening pas geïndiceerd als medicamenteuze ritmecontrole heeft gefaald.