Behandeling van een eerste anterieure schouderluxatie

Anterieure schouderluxaties zijn de meest voorkomende luxaties met een incidentie van 8-24 per 100.000 personen per jaar.1 De prevalentie, uitgedrukt in cumulatieve incidentie, is 0,7% voor mannen en 0,3% voor vrouwen tot 70 jaar.2 De hoogste incidentie van anterieure schouderluxaties wordt beschreven bij mannen van 21-30 jaar en bij vrouwen van 61-80 jaar.1

De huidige richtlijn in Nederland, een CBO-richtlijn uit 2005, adviseert om patiënten met een primaire anterieure schouderluxatie conservatief te behandelen en terughoudend te zijn met een vroege operatieve behandeling.3 Na gesloten repositie wordt de schouder kortdurend geïmmobiliseerd met een mitella en begint de patiënt direct met oefenen. Verder stelt de huidige richtlijn dat alleen gecompliceerde luxaties – een luxatie die gepaard gaat met vaatletsel of een fractuur, of een niet-reponeerbare luxatie – en het optreden van een recidiefluxatie een operatie rechtvaardigen.

Volgens recente studies geeft een schouderstabiliserende operatie na een eerste luxatie echter een lagere recidiefkans, een betere schouderfunctie en een betere kwaliteit van leven.4-6 De recidiefkans na een eerste luxatie die conservatief is behandeld, ligt tussen 49 en 90%.7-9

De verbeterde schouderfunctie en kwaliteit van leven na een schouderstabiliserende operatie zijn mogelijk te danken aan het voorkómen van recidiefluxaties en bijkomende schade aan het schoudergewricht. Dit onderwerp blijft echter controversieel.

Het doel van dit artikel is een overzicht te geven van de anatomie van de schouder, van het pathofysiologisch mechanisme en de behandelopties van een anterieure schouderluxatie. Ook onderzochten wij of na een primaire anterieure schouderluxatie een schouderstabiliserende ingreep moet worden aangeboden.

Zoekactie in de literatuur

Wij hebben de Medline-, Cochrane- en Embase-databases doorzocht op publicaties die de uitkomsten van een conservatieve behandeling na een eerste anterieure schouderluxatie vergeleken met de uitkomsten na een operatieve behandeling. Ook hebben wij gezocht naar publicaties die een open operatie met een artroscopische behandeling vergeleken. Alleen artikelen die een open of artroscopische Bankart-procedure, een reefplastiek of een Bristow-Latarjet-procedure beschreven, werden geïncludeerd. Wij gebruikten de zoekopdrachten weergegeven in de tabel. Naast de geschikte artikelen werd ook de CBO-richtlijn geraadpleegd (figuur 1).

Anatomie

Het glenohumerale gewricht is een kogelgewricht. De kop van de humerus (caput humeri) articuleert hierbij met het schouderblad (scapula) ter plaatse van het glenoïd (cavum glenoidale scapulae).

Deze anatomische constructie zorgt voor beweging om 3 bewegingsassen, waardoor endo- en exorotatie, ab- en adductie en ante- en retroflexie mogelijk zijn. Om ondanks deze grote bewegelijkheid toch stabiliteit te bewerkstelligen, zorgen het gewrichtskapsel en de spieren van de rotatorenmanchet (‘rotatorcuff’) ervoor dat het caput humeri op haar plek in het glenoïd blijft.

Het gewrichtskapsel zit vast aan een rigide kraakbeenring rondom de gewrichtsholte, het labrum. Het labrum zorgt voor een groter oppervlak en meer diepte van de gewrichtsholte, die de stabiliteit van het gewricht ten goede komen. Het gewrichtskapsel is ook verbonden met de pezen van de rotatorenmanchet. De rotatorenmanchet bestaat uit de M. subscapularis, M. infraspinatus, M. supraspinatus en M. teres minor.

Pathofysiologisch mechanisme anterieure schouderluxatie

Een anterieure schouderluxatie ontstaat wanneer de arm naar buiten draait (exorotatie) en van het lichaam af gebracht wordt (abductie). Waar jongeren voornamelijk luxaties oplopen tijdens het sporten, gaat het bij ouderen voornamelijk om een val op uitgestrekte hand.1 Begeleidende letsels die voorkomen bij een anterieure schouderluxatie zijn Bankart-laesies, Hill-Sachs-laesies, letsels van de rotatorenmanchet en fracturen van het tuberculum majus. Een Bankart-laesie is een scheur in het onderste gedeelte van het labrum en is bij meer dan 90% van de luxaties aanwezig.10 De term ‘benige Bankart-laesie’ wordt gebruikt om een fractuur van de voorrand van het glenoïd aan te duiden. In het geval van een Hill-Sachs-laesie zorgt het glenoїd voor een impressiefractuur in het posterolaterale deel van de humerus.9

Een studie uit 2006 naar risicofactoren voor een recidiefluxatie beschrijft een verhoogd risico op een recidief na conservatieve behandeling als een benig defect van het glenoïd meer dan 25% van de gewrichtskom bedraagt.8,11 Bij deze patiënten wordt dan ook een primaire operatie geadviseerd.

Een anterieure schouderdislocatie gaat tevens gepaard met letsels van de rotatorenmanchet. In een recent prospectief onderzoek onder 3633 patiënten was de incidentie van letsels van de rotatorenmanchet 12%.12 Dergelijke begeleidende letsels gaan gepaard met verlies van stabiliteit en dit leidt weer tot een verhoogde kans op recidiefluxaties, zowel na een conservatieve behandeling als na operatieve behandeling.9,12

Beeldvormend onderzoek

Volgens de huidige CBO-richtlijn is bij anterieure schouderluxaties zowel voor als na repositie een röntgenopname van de schouder geïndiceerd om de aanwezigheid van benige letsels aan te tonen en om de kwaliteit van de repositie te bepalen. Voor het beoordelen van de rotatorenmanchet zijn echografie en MRI de aangewezen onderzoeken. Volgens 2 meta-analyses hadden echografie en MRI voor totale rupturen van de rotatorenmanchet een sensitiviteit van respectievelijk 96 en 91%; de specificiteit van deze beeldvormende onderzoeken was respectievelijk 93 en 97%.13,14 Voor een partiële ruptuur was de specificiteit gelijk, maar de sensitiviteit lager, namelijk 84% bij echografie en 80% bij MRI.13,14 Volgens de huidige CBO-richtlijn moet worden gewacht met echografie en MRI tot vaststaat dat de patiënt persisterende klachten heeft.

De behandeling van anterieure schouderluxaties

Het primaire doel van de behandeling is om op een veilige, atraumatische manier de arm zo snel mogelijk te reponeren. Gesloten repositie vindt plaats onder lokale of algehele verdoving. Er is geen superieure repositietechniek, maar er is weinig vergelijkend onderzoek hiernaar gedaan.10,15

Conservatieve behandeling

In de huidige CBO-richtlijn wordt immobilisatie aangeraden voor een periode van 2-4 weken, eventueel gevolgd door fysiotherapie. De arm wordt in endorotatie geïmmobiliseerd met een mitella. Fysiotherapie dient in het begin georiënteerd te zijn op het terugkrijgen van een volledige beweeglijkheid van het schoudergewricht en later op het versterken van de rotatorenmanchet.

Operatieve behandeling

De meest gebruikte techniek om de schouder te stabiliseren is de procedure beschreven door Bankart. Hierbij wordt een aantal ankers of hechtingen in de rand van het glenoïd geplaatst om het labrum en voorste deel van het schouderkapsel aan te fixeren (figuur 2). De Bankart-procedure is een bewezen effectieve manier om het glenohumerale gewricht te stabiliseren; deze procedure gaat gepaard met een lage morbiditeit.9

Een andere operatieve behandelmethode voor instabiliteit van het schoudergewricht is de reefplastiek, al dan niet in combinatie met een Bankart-procedure. Bij deze techniek wordt een incisie in het gewrichtskapsel gemaakt. Het kapsel wordt vervolgens gereefd, waardoor de humeruskop steviger door het kapsel wordt omvat en de stabiliteit van het glenohumerale gewricht wordt vergroot.16

Ook kan voor een Bristow-Latarjet-procedure worden gekozen. Met deze procedure wordt een osteotomie van de processus coracoideus uitgevoerd. Hierna wordt het losse gedeelte van de processus coracoideus aan de anterieure rand van het glenoїd bevestigd om daar de luxatie van de humeruskop te blokkeren.17 Uit een recente review is gebleken dat de recidiefkans op instabiliteit na een Bristow-Latarjet-procedure 3,4-12% is.7,9,18

De operateur kan voor alle procedures kiezen voor een open of artroscopische benadering.6

Operatieve versus conservatieve behandeling

In 2007 werd in een gerandomiseerde studie een operatieve behandeling door een open Bankart-procedure vergeleken met een conservatieve behandeling bij patiënten met een eerste anterieure schouderluxatie.4 Na een follow-upduur van 2 jaar was het recidiefpercentage 56 bij de conservatief behandelde patiënten, tegen 3 in de operatief behandelde groep. Ook hadden patiënten die operatief behandeld waren, een beter functioneel resultaat. Na een follow-upduur van 10 jaar bleek 72% van de operatief behandelde patiënten goede resultaten te hebben, gemeten met de ‘Oxford shoulder’-score. Bij de conservatief behandelde groep was dit bij 26% van de patiënten het geval. De Oxford shoulder-score is een vragenlijst die door de patiënt zelf wordt ingevuld en is een maat voor de pijn en de beperkingen van de schouder die de patiënt ervaart.4

In een meta-analyse van 163 jonge mannen, die gerandomiseerd waren tussen een conservatieve of operatieve behandeling, werd een risico op een recidiefluxatie gevonden van 16% in de operatief behandelde groep en van 62% in de conservatief behandelde groep. De beweeglijkheid van het schoudergewricht (uitgedrukt in het percentage van de beweeglijkheid van het schoudergewricht van de niet-aangedane zijde) was 95% voor de operatief behandelde groep versus 99% van de conservatief behandelde groep.5 Vooral de anteflexie was verminderd na het ondergaan van een Bankart-procedure. De klinische relevantie van deze verminderde beweeglijkheid van het schoudergewricht was echter gering en bleek niet tot een verminderde functie te leiden.5 De ‘Western Ontario shoulder instability’(WOSI)-score, waarbij een lagere score een betere functie en betere kwaliteit van leven weergeeft, was significant beter voor de operatief behandelde groep dan voor de conservatief behandelde patiënten (287 vs. 634). Daarbij werd in de operatief behandelde groep bij 11% van de patiënten subjectieve ontevredenheid over de schouderfunctie geconstateerd, terwijl 53% van de conservatief behandelde patiënten ontevredenheid had gemeld.5

Over de toepassing van de reefplastiek na een eerste anterieure schouderluxatie is nog zeer weinig bekend.19 Veelbelovende resultaten zijn gemeld in de beschrijvingen van 2 patiëntenseries waarin een reefplastiek was toegepast bij atleten.20,21 Terugkeer tot activiteit op het oude niveau werd bereikt bij 65-85% van de atleten.

Ook van artroscopische operaties is met gerandomiseerd onderzoek aangetoond dat de recidiefkans lager is, vergeleken met een conservatieve behandeling.4-6,22-24 Bij de artroscopisch behandelde patiënten was de recidiefkans 7-16% en bij conservatief behandelde patiënten 29-47%.23,24

Open versus artroscopische benadering

Er is nog steeds discussie over de meerwaarde van een artroscopische behandeling boven een open behandeling. In 2007 werd in een meta-analyse van 18 vergelijkende studies aangetoond dat een artroscopische behandeling een verhoogd risico op een recidiefluxatie en instabiliteit met zich meebrengt in vergelijking met een open operatieve behandeling. Na een artroscopische behandeling bleek 18% van de patiënten last te hebben van instabiliteit van het schoudergewricht en had 12% van de patiënten een recdifiefluxatie. Bij een open benadering had 8% last van instabiliteit en kreeg 5% een recidiefluxatie.25

In nieuwere studies werden echter geen significante verschillen meer gevonden voor wat betreft het aantal recidiefluxaties en de functie van de schouder, gemeten met de Constant-Murley-score.6,22 Dit betrof echter alleen retrospectieve studies. Er zijn nog geen gerandomiseerde studies die aantonen dat de resultaten na een artroscopische operatie de resultaten van een open benadering evenaren of overtreffen.

Beschouwing

Uit onze literatuurstudie blijkt een operatieve behandeling van een eerste schouderluxatie tot een lagere recidiefkans en een betere schouderfunctie te leiden. De resultaten van een open en een artroscopische schouderstabilisatie zijn hierbij vergelijkbaar. Wanneer alle primaire schouderluxaties echter operatief behandeld worden, leidt dit tot een overbehandeling van een groot aantal patiënten.

De patiënten die gerandomiseerd werden tussen conservatieve behandeling en chirurgische behandeling betroffen voornamelijk jonge mannen met een actieve levensstijl. In de meeste artikelen werden alleen mannen geїncludeerd. In de studies waar vrouwen wel werden geїncludeerd, varieerde het percentage vrouwen tussen 4 en 20. De gemiddelde leeftijd van de geїncludeerde patiënten varieerde tussen 20 en 28 jaar.

Een aantal studies heeft laten zien dat deze specifieke patiëntenpopulatie van actieve jongvolwassen mannen (jonger dan 30 jaar) een sterk verhoogde kans heeft op recidiefluxaties.7,9,18 Een van deze reviews beschreef een recidiefkans tot 90% bij patiënten jonger dan 24 jaar.9

Om deze reden hebben wij ons behandeladvies gericht op jongvolwassen mannen.

Conclusie

Een schouderstabiliserende operatie na een eerste anterieure schouderluxatie vermindert het risico op een recidief ten opzichte van een conservatieve behandeling. Tevens verbetert een operatie de functionele uitkomst op de lange termijn. Vooral actieve, jongvolwassen mannen blijken baat te hebben bij een operatieve behandeling na een eerste schouderluxatie. Een open en een artroscopische procedure geven vergelijkbare resultaten en de keuze voor de operatietechniek is daarom afhankelijk van de voorkeur van de patiënt en de ervaring van de operateur.

Leerpunten

• Een eerste anterieure schouderluxatie wordt, na repositie, momenteel conservatief behandeld door middel van immobilisatie.

• Volgens de huidige CBO-richtlijn is een operatie alleen geïndiceerd bij patiënten met een gecompliceerde schouderluxatie of na een recidiefluxatie.

• Een schouderstabiliserende operatie verlaagt de kans op een recidiefluxatie, verbetert de functie van de schouder en zorgt voor een betere kwaliteit van leven.

• Vooral jongvolwassen mannen hebben baat bij een schouderstabiliserende operatie na een eerste schouderluxatie.

• De resultaten van een open en een artroscopische procedure zijn vergelijkbaar.