De camera in uw mobiele telefoon is waarschijnlijk beter dan die in uw oude toestel: meer pixels, scherpere foto’s. Vergelijkbare verbeteringen worden ook voortdurend in de medische beeldvorming geïntroduceerd: betere resolutie, informatievere beelden. Ook in de laboratoriumgeneeskunde vinden we vergelijkbare innovaties. Zo is het nu niet alleen mogelijk om het C-reactieve proteïne (CRP) in het bloed te bepalen, we hebben ook de hs-CRP-bepaling gekregen: de high-sensitivity-CRP. Leiden die hogere resolutie en die verbeterde gevoeligheid ook tot een evenredige gezondheidswinst? Dat is niet altijd gegarandeerd. Misschien leiden verfijnde beelden en betere tests wel tot overdiagnostiek en overbehandeling, met juist een verlies aan gezondheid als mogelijk gevolg.
CT-angiografie bij longembolie
Een voorbeeld van overdiagnostiek bij betere beeldvorming werd eerder dit jaar door een Amerikaanse groep gerapporteerd in Archives of Internal Medicine.1 Deze onderzoekers bogen zich over de gevolgen van de introductie van CT-angiografie voor de diagnostiek van patiënten bij wie…
Artikelinformatie
Overdiagnostiek of overbehandeling?
Met veel interesse lazen wij de bespreking van collega Bossuyt over overdiagnostiek van longembolieën. Wij betreurden echter dat de mooie samenvatting van het Amerikaanse artikel niet gevolgd werd door een kritische bespreking van klinische consequenties, maar door aanprijzen van een recent verschenen boek…
Het feit dat er met de CTPA meer kleine longembolieën gevonden worden, staat buiten kijf. De afwezigheid van een daling in mortaliteit aan longembolieën suggereert dat deze “extra gevonden” longembolieën klinisch niet fataal zijn. Echter, de gebruikte uitkomst in de studie was een register van doodsoorzaken, waarop longembolie bij een overledene was opgeschreven als hoofdoorzaak óf als 1 van de 20 bijdragende oorzaken van overlijden. Hoewel de auteurs bespreken trends in de tijd te kunnen volgen ondanks onderrapportage, moet men de data toch voorzichtig interpreteren. Kennis van de aanwezigheid van een (kleine) longembolie na introductie van de CTPA kan hebben geleid tot vaker rapporteren van de diagnose longembolie bij de doodsoorzaken. Wordt zodoende niet een sterftewinst door behandeling van sommige kleine longembolieën gemaskeerd door een relatieve overrapportage van longembolie als doodsoorzaak?
Het commentaar van Bossuyt is gericht op overdiagnostiek, gedefinieerd als bevindingen die onbehandeld niet tot sterfte of symptomen zouden leiden. In het artikel wordt echter alleen sterfte besproken, en geen morbiditeit (symptomen, recidieven, pulmonale hypertensie). Bovendien wordt de mortaliteit afgewogen tegen bloedingscomplicaties (morbiditeit), wat meten met twee maten is.
Waar het om gaat is niet overdiagnostiek, maar overbehandeling. De clinicus behoort alleen aanvullend onderzoek te verrichten als dat consequenties heeft. Bij een patiënt die zich presenteert met dyspnoe, thoracale pijn en een verhoogd d-dimeer kan men van tevoren moeilijk schatten of deze een kleine, grote of geen longembolie heeft. De CTPA geeft die informatie, of een andere diagnose. In een alternatief scenario worden de longembolieën op een onderzoek voor een andere vraagstelling gevonden. In beide gevallen volgt de vraag of men moet behandelen en voor welke uitkomst? Behandeling van kleine longembolieën zou inderdaad overbehandeling kunnen zijn als we naar sterfte kijken, maar hoe zit dat met symptomen, opnameduur, recidieven en pulmonale hypertensie? In die groep is gerandomiseerd onderzoek met ontwikkeling van klinische predictiemodellen uiterst relevant.
Nick Wlazlo, AGIKO Interne Geneeskunde
Floor Moenen, AIOS Interne Geneeskunde
Bert Bravenboer, internist-endocrinoloog
Stijn Konings, internist-nefroloog
Overdiagnostiek (antwoord auteur)
De collegae Wlazlo, Moenen, Bravenboer en Konings wijzen op de klinische consequenties van het detecteren van meer kleine longembolieën met CTPA, wat ontbrak in mijn commentaar.
Het klopt dat het besproken artikel enkel naar sterfte keek, en niet naar andere uitkomsten. Ik ben het dan ook sterk eens met de gemaakte suggestie om gerandomiseerd onderzoek te overwegen naar de noodzaak van behandeling van kleine longembolieën. Andere auteurs, zoals Tony Smith (“Pulmonary Embolism - What's wrong with this diagnosis?” AJR 2000) hebben al vroeg gewezen op het feit dat er nu embolieën worden gevonden die vroeger onbehandeld waren gebleven, terwijl de uitkomsten van niet behandelen bij negatief aanvullend onderzoek vroeger geen reden tot zorg gaven. Is een longembolie wel altijd “the assassin we have been taught” vroeg Smith zich af.
Ik ben het met de collegae eens dat bij een patiënt met een verdenking niet vooraf kan worden aangegeven of met CTPA een grote, een kleine of helemaal geen longembolie zal worden gevonden. Anderen hebben weliswaar gesuggereerd dat er misschien in deze situatie – bij een sterke verdenking of een positieve D-dimeer - nu te vaak een CT wordt gemaakt, en dat de huidige richtlijnen verfijning behoeven, bij voorbeeld door het ontwikkelen van betere beslisregels en het herbekijken van de afkapwaarden van de D-dimeer. Op die manier zou patiënten misschien terecht een CTPA kunnen worden onthouden, zonder gezondheidsverlies.
Overdiagnostiek slaat echter niet op het te vaak doen van aanvullend onderzoek, maar op het te vaak stellen van een diagnose, het toekennen van het label “longembolie” aan een patiënt, met alle prognostische en therapeutische consequenties die dat label heeft. Zowel bij grote, kleinere en hele kleine longembolieën wordt nu hetzelfde etiket “longembolie” gesteld, terwijl de consequenties voornamelijk gebaseerd zijn op de oude situatie, met minder nauwkeurige vormen van aanvullend onderzoek. In die zin is er wel degelijk reden om op basis van het besproken artikel overdiagnostiek te vermoeden en aanknopingspunten te zien voor nieuw klinisch-wetenschappelijk onderzoek.
Patrick Bossuyt, Hoogleraar Klinische Epidemiologie, AMC