Samenvatting
Achtergrond
Ischemische monomelische neuropathie (IMN) is een zeldzame complicatie na het aanleggen van een arterioveneuze fistel (AVF) ter plaatse van de elleboog. Het is een ischemische neurogene complicatie, gekenmerkt door uitval van de N. radialis, ulnaris en medianus in de onderarm distaal van de AVF. Na het stellen van de diagnose is het direct opheffen van de AVF noodzakelijk..
Casus
Een 40-jarige vrouw kreeg een brachiocefale fistel. Op de eerste postoperatieve dag ontwikkelde zij een typisch beeld voor IMN met een klauwstand van de hand en een dropping hand en sensibiliteitsstoornissen. Na opheffen van de AVF was er vrijwel volledig herstel.
Conclusie
Vanwege de relevantie van vroegtijdige behandeling van IMN is het van belang voor de chirurg, nefroloog en neuroloog deze complicatie snel te onderkennen.
Artikelinformatie
Citeer dit artikel als
Ischemische monomelische neuropathie
Ischemische monomelische neuropathie na het aanleggen van een arterioveneuze fistel – consequenties voor de anesthesioloog?
Met zeer veel belangstelling hebben wij het artikel van Dogan et al. (NTVG 2011, 10 december; 155(49): 2250-2252) gelezen waarin een ischemische monomelische neuropathie (IMN) als zeldzame complicatie na het aanleggen van een arterioveneuze fistel in de elleboogsregio wordt beschreven. In de “beschouwing” bespreken de auteurs zeer beknopt de rol van locoregionale anesthesie waar aan gedacht moet worden in differentiaal diagnostische zin. In onze optiek verdient de rol van de locoregionale anesthesiologie meer aandacht binnen de context van deze complicatie. In ons ziekenhuis wordt het aanleggen van een arterioveneuze fistel veelal onder een “ultrasound guided” supraclaviculaire blokkade (als mono-anestheticum) uitgevoerd. Het vermijden van algehele anesthesie gerelateerde ongewenste bij-effecten (tachycardie bij intubatie, bloeddruk schommelingen etc.) bij patiënten met vaak bijkomende cardiovasculaire comorbiditeit, een sterke vasodilatatie met toegenomen bloedflow in de armvaten plus een uitstekende langdurige postoperatieve analgesie zijn voor ons belangrijke redenen voor deze anesthesiologische strategie [1]. Teneinde een goede chirurgische anesthesie te verkrijgen dienen wij middels deze techniek een relatief hoog volume van 25-30 cc levobupivacaine 0.3 – 0.5 % met adrenaline 1:200.000 toe, al dan niet gecombineerd met een middellange lokaal anestheticum zoals mepivacaine.
Door het gebruik van deze langwerkende lokaal anesthetica bestaat er voor een periode van 12-18 uur een bijna volledige motorische- en sensibele blokkade in de aangedane arm. Derhalve zijn wij gedurende deze periode niet bij machte om een optredende IMN waar te nemen, temeer daar verschijnselen behorende bij ischemie van de spieren en huid bij deze complicatie ontbreken. Het missen van een vroeg post-operatief optredende IMN, ligt dus, als gevolg van onze anesthesie techniek, op de loer. Ondanks het feit dat het hier om een zeldzame complicatie gaat en dat reversibiliteit van het klachtenpatroon ook na een aanzienlijk delay in de diagnostiek is aangetoond (zie casus), willen wij ervoor pleiten dat het gebruik van langwerkende lokaal anesthetica in een supraclaviculaire blokkade voor deze operatie vermeden dient te worden teneinde een mogelijk optredende ischemische neuropathie (IMN) in een vroeg stadium op te merken. Het voordeel van een langdurige arm blokkade weegt ons inziens niet op tegen het missen van deze, in potentie, ernstige complicatie.
Dr. M. A. de Leeuw
Drs. I. Bannink
Drs. C. Slagt
Anesthesiologen. Afdeling anesthesiologie, Intensive Care en Pijnbestrijding. Zaans Medisch Centrum, Zaandam.
[1] Malinzak EB, Gan TJ. Regional Anesthesia for Vascular Access Surgery. Anesth & Analg 2009; 109(3): 976-980.