In 2007 publiceerde de Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde (NVK) de recentste herziening van haar evidence-based richtlijn ‘Astma bij kinderen’ (www.nvk.nl/Kwaliteit/Richtlijnenenindicatoren/Richtlijnen/Astmabijkinderen/tabid/311/language/nl-NL/Default.aspx). Een belangrijke wijziging in deze richtlijn ten opzichte van de versie uit 2002 ging over de monitoring van kinderen met astma bij wie een onderhoudsbehandeling met inhalatieglucocorticoïden is ingesteld.
‘Het meten van FeNO [de fractie van stikstofmonoxide in de uitademingslucht, PB] in de monitoring van allergisch astma bij kinderen > 4 jaar wordt aanbevolen’, zo stelt de herziene richtlijn. Dit advies kwam tot stand op grond van studiegegevens waarin FeNO een correlatie vertoonde met de mate van eosinofiele ontsteking in slijmvliesbiopten uit de luchtwegen.1 Daarom werd FeNO-monitoring ook wel ‘inflammometrie’ genoemd. Daarnaast was er een gerandomiseerde trial waarin de dosis inhalatieglucocorticoïden tijdens de behandeling van astma werd vastgesteld op basis van alleen klachten of op basis van klachten én FeNO-metingen. In de FeNO-groep was de bronchiale hyperreactiviteit…
Artikelinformatie
Citeer dit artikel als
Scherpe woorden
Mijn commentaar in het NTvG over de beperkte waarde van meting van stikstofmonoxide in uitademingslucht bij de monitoring van astma is bij sommige collega's als kwetsend overgekomen. De scherpe toonzetting en woordkeuze in mijn artikel kan blijkbaar de indruk wekken dat bij de totstandkoming van de NVK-richtlijn astma bij kinderen onzorgvuldig is gehandeld, en dat de richtlijn een mislukking ('echec') is. Dat is niet mijn bedoeling geweest. Ik bied de betrokken collega's daarvoor mijn excuses aan.
Hoewel de conclusies van mijn commentaar (meting van stikstofmonoxide is niet zinvol bij de monitoring van astma, en richtlijnen zijn vaak niet zo evidence based als ze op het eerste gezicht lijken) wat mij betreft overeind blijven, had ik er beter aan gedaan deze boodschap wat genuanceerder te brengen.
Paul Brand
Commentaar NO-meting
In zijn commentaar bij het artikel van Langendam et al. (NTvG 201; 154: A1804) levert collega Brand kritiek op het herzien van een aanbeveling uit de richtlijn ‘Astma bij kinderen’ van de sectie Kinderlongziekten.
Deze in 2007 verschenen herziene richtlijn is geen evidence-based-medicine (EBM) richtlijn zoals wordt beweerd, en ook niet als zodanig aangeboden aan de Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde. Het onderwerp ‘astma bij kinderen’ leent zich hier ook niet voor. Specifieke vraagstellingen over dit onderwerp wél, waarvan een aantal nu door de Dutch Cochrane groep worden uitgewerkt. Het titreren van de dosis inhalatiecorticosteroïden (ICS) op de hoeveelheid stikstofmonoxide in uitademingslucht (FENO) was hiervan de eerste.
De Dutch Cochrane Groep heeft hiervoor 4 gerandomiseerde gecontroleerde trials geanalyseerd waarvan er 2 (met negatieve uitkomsten) ná het verschijnen van de richtlijn zijn gepubliceerd.(1-4) Het is dan ook niet correct te veronderstellen dat de werkgroep monitoring haar aanbevelingen baseert op dezelfde literatuur als de Cochrane groep. Het feit dat ‘de experts’ mede-auteur zijn van het artikel van Langendam, en daarmee meewerken aan het dynamische proces van richtlijnontwikkeling, maakt de term ‘echec’ niet chic. Het siert collega Brand dat hij dit beaamt.
De titel van het commentaar ‘NO-meting niet zinvol bij kinderen met astma’ is een onterechte generalisatie. De systematische review (het is geen meta-analyse) van de Dutch Cochrane Group beperkt zich uitsluitend tot het titreren van de dosering ICS op geleide van FENO bij kinderen met astma, alle andere mogelijke toepassingen blijven buiten beschouwing. Ook de kop op de omslag van uw tijdschrift is generaliserend en onjuist. Immers, ‘astma’ omvat veel meer dan het aanpassen van de dosering ICS, en de toepassingen van FENO beperken zich niet tot monitoring van astma.
Dr. Mariëlle Pijnenburg, kinderarts-pulmonoloog
1. Fritsch M, Uxa S, Horak F. Exhaled nitric oxide in the management of childhood asthma: a prospective 6-months study. Pediatr Pulmonol 2006;41: 855-862.
2. Pijnenburg MW, Bakker EM, Hop WC, De Jongste JC. Titrating Steroids on Exhaled Nitric Oxide in Asthmatic Children: a Randomized Controlled Trial. Am J Respir Crit Care Med 2005; 172: 831-836.
3. Szefler S, Mitchell H, Sorkness CA. Management of asthma based on exhaled nitric oxide in addition to guideline-based treatment for inner-city adolescents and young adults: a randomised controlled trial. Lancet 2008;372: 1065-1072.
4. De Jongste JC, Carraro S, Hop WC, Baraldi E. Daily telemonitoring of exhaled nitric oxide and symptoms in the treatment of childhood asthma. Am J Respir Crit Care Med 2009;179: 93-97.
NO-meting bij astma (reactie auteur)
Collega Pijnenburg maakt een aantal terechte kanttekeningen bij mijn commentaar. De astmarichtlijn van de NVK is inderdaad niet gepositioneerd als een evidence based richtlijn, hoewel de richtlijn wel gebaseerd is op het wegen en interpreteren van alle op dat moment beschikbare evidence. Destijds ging het om 2 studies, inmiddels 4. Die eerste twee studies waarop de aanbeveling over FeNO-monitoring indertijd is gedaan waren niet consistent in hun bevindingen, zoals ik in mijn commentaar heb aangegeven. Toch is dat beperkte bewijs aanleiding geweest tot een duidelijk geformuleerde aanbeveling over het nut van FeNO-monitoring. Dat is een interessant fenomeen, omdat dit bij veel richtlijnen net zo gebeurt: beperkt bewijs, toch stevige aanbeveling. Dat heb ik onder de aandacht willen brengen van het NTvG-lezerspubliek. Ik hoop dat het overkomen van deze belangrijke boodschap niet te lijden heeft onder de onzorgvuldigheden die in mijn commentaar zijn geslopen (en waar collega Pijnenburg terecht op wijst). Want het toont de relativiteit van richtlijnen, of ze nu wel of niet formeel 'evidence based' zijn.
NO-monitoring is dus niet zinvol bij kinderen met astma om de dosis inhalatiesteroiden te helpen titreren, daarover zijn we het inmiddels eens. Het siert de Rotterdamse onderzoekers dat zij zelf hun oorspronkelijke enthousiasme over deze meting nuanceren op grond van deze systematische review, en dat had ik in mijn commentaartekst moeten benoemen. Over het ongelukkig gekozen woord 'echec' heb ik reeds mijn excuses gemaakt.
Paul Brand