Katatonie

Dames en Heren,

Katatonie wordt gekenmerkt door een ontregeling van het motorische systeem. Het uit zich onder andere in mutisme, het aannemen van een ongewone lichaamshouding (katalepsie; figuur 1) en afwerend gedrag (negativisme). De onbekendheid van de aandoening leidt in de praktijk tot onderdiagnostiek en onderbehandeling, met als gevolg een verhoogd risico op somatische complicaties en zelfs op overlijden.1 In deze les presenteren wij 3 patiënten met katatonie die goed reageerden op lorazepam en bieden wij een beknopt overzicht van de literatuur over dit vergeten ziektebeeld.

Patiënt A, een 39-jarige vrouw, werd gezien op de afdeling Spoedeisende Hulp (SEH) wegens een extreem vernauwd bewustzijn en verminderde vocht- en voedingsinname. Zij was door politieagenten en hulpverleners thuis aangetroffen, liggend op bed, starend naar het plafond en niet reagerend op aanspreken. De voorgeschiedenis vermeldde schizofrenie van het paranoïde type. Een anamnese was niet mogelijk. Omdat reacties op pijnprikkels uitbleven, dachten het ambulancepersoneel en ook de SEH-arts aanvankelijk aan een dissociatief toestandsbeeld. Hierop werd de arts van de crisisdienst in consult gevraagd. Deze stelde vast dat sprake was van stupor, mutisme, negativisme, rigiditeit en katalepsie met wasachtige buigzaamheid van de ledematen (flexibilitas cerea). Op verdenking van katatonie kreeg patiënte lorazepam 4 mg i.m. toegediend. Na drie kwartier kreeg zij nog eens 6 mg i.m. toegediend, waarna haar toestand zodanig verbeterde dat een gesprek met haar mogelijk was. Zij was hemodynamisch stabiel en bij internistisch onderzoek werden geen afwijkingen gevonden. Het bloedonderzoek toonde licht verhoogde infectieparameters, zonder dat een bijbehorend focus duidelijk was, en een verlaagde ijzerconcentratie (5 μmol/l; referentiewaarden: 10-25).

Patiënte werd overgeplaatst naar een psychiatrisch ziekenhuis, waar werd gestart met behandeling met het klassieke antipsychoticum flupentixol in depotvorm en lorazepam 5 mg 4 dd oraal. De infectieparameters en het ijzergehalte normaliseerden spontaan. Diverse malen keerde de katatonie terug. Lorazepam i.m. was steeds nodig om deze te couperen. De behandeling met lorazepam werd vervolgens in de loop van enkele weken afgebouwd. De katatonie keerde niet terug en patiënte kon – met behoud van het depot flupentixol– met ontslag terug naar huis. De diagnose werd bijgesteld naar ‘schizofrenie van het katatone type’, vanwege de belangrijke therapeutische consequenties (zie beschouwing).

Patiënt B, een 32-jarige man, had jaren achtereen de huisarts bezocht in verband met extreme twijfelzucht. Lange tijd duidde de huisarts dit als een neurotisch dan wel dwangmatig symptoom. De voorgeschiedenis vermeldde een eenmalige psychotische episode in het kader van schizofrenie, waarvoor patiënt nog steeds een lage dosis van het antipsychoticum risperidon gebruikte. Na het staken hiervan ging het 6 weken goed met hem, maar gaandeweg ontwikkelde hij paranoïde wanen, betrekkingswanen en suïcidaliteit. Hierop werd hij opgenomen in een psychiatrisch ziekenhuis, waar hij nauwelijks antwoordde op gestelde vragen. Het lichamelijk onderzoek en bloedonderzoek waren niet afwijkend. Gestart werd met behandeling met het atypische antipsychoticum quetiapine. Enkele dagen later richtte patiënt vernielingen aan op de afdeling en werd hij gesepareerd. Op vragen naar de toedracht gaf hij geen antwoord. In plaats daarvan toonde hij een katatoon beeld met stupor, katalepsie, staren, negativisme, motorische oppositie en een patroon van besluiteloze, twijfelende bewegingen (ambitendentie). Patiënt werd onder dwang behandeld met lorazepam 10 mg 6 dd, waarop het beeld na een week verbeterde. Patiënt bewoog weer en er was sprake van enige spontane spraak. In de loop van enkele weken trad verdere verbetering op, waarop de behandeling met lorazepam werd afgebouwd.

Terugkijkend duidde de behandelend psychiater de reeds jarenlang bestaande twijfelzucht als ambitendentie in het kader van katatonie. De diagnose werd dan ook bijgesteld naar ‘schizofrenie van het katatone type’. De psychotische symptomen verbleekten na een overstap van quetiapine naar clozapine, waarop patiënt in stabiele toestand kon worden ontslagen naar zijn begeleide woonvorm. Daar functioneerde hij 2 jaar lang met clozapine als monotherapie en verrichtte hij zijn gebruikelijke vrijwilligerswerk.

Patiënt C, een 26-jarige man met schizofrenie, werd opgenomen in een psychiatrisch ziekenhuis wegens agressief gedrag, zelfverwaarlozing en een paranoïde psychose. Behandeling met het atypische antipsychoticum clozapine en de stemmingsstabilisator lithiumcarbonaat resulteerde in een afname van de paranoïdie. Bij stabiele therapeutische spiegels van clozapine en lithiumcarbonaat (respectievelijk 540 ng/l en 0,57 mmol/l) bleef patiënt echter extreem inactief. Hij had moeite met opstaan, verzorgde zichzelf slecht, was afwerend in contact en sprak weinig. Het grootste deel van de dag bracht hij door in een stoel, zittend of half liggend. Bij bloedonderzoek werden alleen een lichte leucocytose (11,4 x10⁹/l) en lymfocytose (4,24 x10⁹/l) gevonden.

Omdat verlaging van de dosering psychofarmaca tot een terugkeer van de paranoïdie leidde, zonder enig effect op de inactiviteit, dacht de behandelend psychiater lange tijd aan negatieve symptomen passend bij schizofrenie. Nadat hij een referaat had bijgewoond over katatonie, waar werd benadrukt dat het syndroom ook in incomplete vorm kan voorkomen, startte hij op proef met lorazepam 1 mg. Al na de eerste 2 tabletten maakte patiënt een actievere indruk, stelde hij vragen en kwam hij van zijn stoel. Patiënt werd ingesteld op lorazepam 1 mg 4 dd. Hij gaf aan zich fitter te voelen en blij te zijn eindelijk medicatie te krijgen die werkte. Patiënt bleef opgenomen in afwachting van een woonplek met zorg, maar had een sterk verbeterde kwaliteit van leven bij het gebruik van clozapine, lithiumcarbonaat en lorazepam.

Beschouwing

Symptomatologie

De term ‘katatonie’ werd in 1874 geïntroduceerd door de Duitse psychiater Karl Ludwig Kahlbaum (1828-1899) om uitdrukking te geven aan het ‘door en door gespannen zijn’ dat hij als hoofdkenmerk zag van de aandoening (figuur 2). Tot de groep van katatone verschijnselen worden meer dan 40 symptomen gerekend.1-3 Deze worden doorgaans onderverdeeld in 4 subgroepen, te weten motorische verschijnselen, terugtrekgedrag, opwinding en bizar, zich herhalend gedrag (tabel 1).

Diagnostische criteria

In de literatuur worden voor de diagnose ‘katatonie’ verschillende combinaties van symptomen voorgesteld, die langer dan 24 h aanwezig moeten zijn.2,3 Volgens de DSM-IV-TR4 dienen 2 uit 5 symptomen aanwezig te zijn (tabel 2). Als praktische richtlijn geldt echter dat de diagnose kan worden gesteld wanneer de symptomen goed reageren op lorazepam of andere benzodiazepinen en deze toenemen na het staken ervan.5

Pathofysiologie en etiologie

De etiologie en pathofysiologie van katatonie zijn grotendeels onbekend. De goede respons op benzodiazepinen wijst op betrokkenheid van het gamma-aminoboterzuur (GABA)-erge systeem. Verminderde GABA-inhibitie via het nigrostriatale dopaminerge systeem zou mogelijk de oorzaak kunnen zijn van de rigiditeit bij katatonie.7 Recent onderzoek met functionele MRI (fMRI) laat zien dat bij schizofrenie van het katatone type een functionele beperking bestaat van het mediale motorische systeem die ook tijdens symptoomvrije intervallen een beperking oplevert van zelf-geïnitieerde bewegingen.10

Epidemiologie

De prevalentie van katatone symptomen in de algemene bevolking is niet bekend. Onder psychiatrische patiënten ligt deze tussen de 6 en 38%, met een gemiddelde prevalentie van 15% onder gehospitaliseerde patiënten.2 Deze grote spreiding berust op het ontbreken van eenduidige diagnostische criteria en verschillen in de onderzochte populaties. Volgens de DSM-IV-TR kan katatonie voorkomen in het kader van 3 verschillende ziektebeelden: als subtype van schizofrenie, bij een stemmingsstoornis en als gevolg van een somatische aandoening (zie tabel 2). Katatonie komt het meest voor bij de stemmingsstoornissen.1,3,7,8 De vele somatische oorzaken, waaronder het subduraal hematoom, de diabetische ketoacidose, de hypercalciëmie, vitamine B₁₂-deficiëntie en cocaïnegebruik zijn wellicht het minst bekend (tabel 3).

Differentiële diagnostiek

Differentiaaldiagnostisch dient men te denken aan het maligne neuroleptisch syndroom, dat zich klinisch onderscheidt van de katatonie door hyperthermie, rigiditeit en autonome disregulatie. Daarnaast moet men denken aan extrapiramidale bijwerkingen van medicatie, manie, delier, serotoninesyndroom, complexe partiële epilepsie, non-convulsieve status epilepticus, electief mutisme, metabool geïnduceerde stupor, ziekte van Parkinson, maligne hyperthermie, het ‘locked-in’-syndroom en het ‘stiff-person’-syndroom.1,3,6

Wanneer men katatonie vermoedt dient uitgebreid bloedonderzoek te worden verricht met bepaling van bloedbeeld, elektrolyten-, ureum-, creatinine-, ijzer- en creatininefosfokinasewaarden.7 Hiermee kan onder andere een maligne neuroleptisch syndroom worden uitgesloten. Middels een elektro-encefalogram en beeldvorming van het brein kunnen een non-convulsieve status epilepticus en een encefalopathie worden uitgesloten. Mildere vormen van katatonie kunnen bovendien worden aangezien voor psychomotorische remming of agitatie bij een stemmingsstoornis, hetgeen wellicht de grootste valkuil is, gezien de hoge prevalentie van stemmingsstoornissen in de algemene bevolking. Daarnaast kunnen zij gemakkelijk worden aangezien voor neurotische of obsessieve symptomen, zoals bij patiënt B gebeurde, dan wel als negatieve symptomen in het kader van schizofrenie, zoals bij patiënt C. Waren de symptomen in een eerder stadium geduid als katatone verschijnselen, dan had in beide gevallen mogelijk voorkomen kunnen worden dat het klinisch beeld zich zo dramatisch zou ontwikkelen.

Beloop

Het natuurlijk beloop van katatonie is grillig. Onbehandelde patiënten kunnen maanden of zelfs jarenlang katatoon blijven. Met name bij langer bestaande katatone symptomen is de kans op spontane remissie klein en kunnen ernstige complicaties ontstaan, zoals dehydratie, ondervoeding en contracturen.8 Daarnaast bestaat door langdurige immobiliteit een verhoogde kans op trombose en pulmonale embolieën. In zeldzame gevallen kan katatonie dodelijk zijn. De letale vorm, die lijkt op het maligne neuroleptisch syndroom, gaat gepaard met hyperthermie en autonome disregulatie. Bij laboratoriumonderzoek worden dan vaak een verhoogde waarde van creatininefosfokinase, een leucocytose en een verlaagde ijzerconcentratie gevonden, alsmede erytrocyten in het urinesediment.1,2,9 De doodsoorzaak wordt in deze gevallen vaak toegeschreven aan acuut nierfalen bij rabdomyolyse en myoglobinurie.9

Behandeling

Lorazepam Bij katatone beelden die enkele dagen tot weken bestaan reageert 76% goed op lorazepam.8 Gestart kan worden met 1 à 2 mg oraal. In principe kan de dosis worden verhoogd totdat het gewenste effect is bereikt of sedatie intreedt. Bij patiënt B werd zelfs doorgedoseerd tot 60 mg per dag. Het voorschrijven van dergelijke hoge doses dient bij voorkeur plaats te vinden op een psychiatrische afdeling waar voldoende expertise aanwezig is en waar adequate monitoring van het beeld kan plaatsvinden, desgewenst met cameratoezicht. Overigens kunnen ook andere benzodiazepinen worden voorgeschreven.

De keus voor lorazepam vloeit voort uit de superieure werking ten opzichte van barbituraten en antipsychotica. Bovendien blijkt de halfwaardetijd van 12-16 h optimaal te zijn voor de behandeling van katatonie, zonder risico’s op al te grote schommelingen van de plasmawaarden (bij een kortere halfwaardetijd) of stapeling (bij een langere halfwaardetijd).5 De dosis kan worden gehandhaafd tot de katatone symptomen in remissie zijn. Het risico op gewenning is hierbij nihil. Op geleide van het klinisch beeld kan de dosis dan langzaam worden afgebouwd. In de praktijk neemt dit meestal enkele maanden in beslag, soms jaren, vanwege het risico op het induceren van een nieuwe katatone fase bij te snelle onttrekking.

Andere therapieën Indien de katatonie gepaard gaat met koorts, delier of somatische complicaties, of wanneer deze niet binnen enkele dagen reageert op lorazepam, is elektroconvulsieve therapie (ECT) aangewezen. Dagelijkse behandeling met ECT gedurende 2 tot 5 dagen kan nodig zijn, waarbij bilaterale ECT het meest effectief is.2 Hiermee wordt bij 80% van de non-responders alsnog remissie bereikt.8

In de literatuur worden ook positieve effecten beschreven van parasympathicolytica en transcraniële magnetische stimulatie, maar deze meldingen zijn casuïstisch van aard.1,2,3 Het medicamenteuze beleid dient altijd systematisch te worden geëvalueerd.7 Antipsychotica als co-medicatie zijn geïndiceerd bij een onderliggende psychotische stoornis, maar gecontraïndiceerd bij verdenking op een maligne neuroleptisch syndroom.1-3 Eventuele somatische complicaties van katatonie dienen te worden behandeld en – waar mogelijk – voorkomen. Hierbij passen controles van de vitale functies, behandeling met anticoagulantia bij langdurige immobiliteit, monitoring van de voedings- en hydratietoestand en voorkoming van contracturen.1 Bij behandeling met lorazepam dient men vanzelfsprekend bedacht te zijn op hypoventilatie (met name bij obese patiënten), evenwichtsproblemen en valneiging (vooral na het verdwijnen van de katatonie).7

Dames en Heren, zoals blijkt uit de beschreven casussen kunnen katatone symptomen gemakkelijk over het hoofd worden gezien, met name doordat zij worden verward met neurotische of obsessieve symptomen, met negatieve symptomen in het kader van schizofrenie of met afwerend gedrag. Een grotere bekendheid van het ziektebeeld zal bijdragen aan betere herkenning en behandeling, maar ook aan versnelde diagnostiek naar eventuele onderliggende oorzaken. Lorazepam is het middel van eerste keus bij de symptomatische behandeling. Een vlotte start van de behandeling zal bijdragen aan de preventie van een floride katatoon toestandsbeeld en het risico verminderen op dehydratie, trombose, embolieën en andere complicaties. Behandeling van eventuele onderliggende somatische aandoeningen kan worden gedaan door de huisarts of somatisch specialist. Voor de symptomatische behandeling van persisterende katatone symptomen wordt echter een gespecialiseerde psychiatrische setting aanbevolen.

Leerpunten

• Katatonie kenmerkt zich door ontregeling van het motorische systeem. Het uit zich onder andere in mutisme, het aannemen van een ongewone lichaamshouding (katalepsie) of in afwerend gedrag (negativisme).

• Katatone symptomen komen vaker voor dan gedacht en kunnen gemakkelijk over het hoofd worden gezien, doordat zij verward worden met neurotische of obsessieve symptomen, met negatieve symptomen bij schizofrenie of met afwerend gedrag.

• Katatonie kan meestal eenvoudig en effectief worden behandeld met benzodiazepinen; terughoudendheid met deze middelen is niet nodig. Lorazepam is het middel van eerste keus.

• Op katatonie lijkende beelden, zoals een maligne neuroleptisch syndroom en een non-convulsieve status epilepticus, dienen uitgesloten te worden.

• Houd bij langer bestaande katatonie rekening met mogelijke complicaties zoals dehydratie, ondervoeding, contracturen, pulmonale embolieën en trombose.