Depressie bij hartpatiënten gaat samen met een verminderde kwaliteit van leven, hogere zorgkosten en een verhoogd risico op cardiovasculaire morbiditeit en mortaliteit. Daarom zou men op de cardiologische polikliniek standaard de aanwezigheid van depressieve symptomen moeten evalueren. Dit is de aanbeveling in verschillende richtlijnen, zoals die voor de behandeling van een myocardinfarct,1 onstabiele angina,2 en die voor de risicopreventie van hart- en vaatziekten.3 In een recent advies raadt de American Heart Association eveneens aan standaard te screenen op depressieve symptomen bij hartpatiënten.4 Echter, hoe sterk is de empirische onderbouwing van deze adviezen?
Geen bewijs
In een systematische review die in november 2008 verscheen, onderzochten wij samen met anderen voor het eerst systematisch de empirische onderbouwing voor het standaard screenen op depressieve symptomen bij hartpatiënten.5 De conclusie daarvan: op dit moment is er nog geen bewijs dat het screenen leidt tot vermindering van depressieve symptomen of…
Artikelinformatie
Citeer dit artikel als
Standaard screening op depressie bij hartpatiënten
Collegae Zuidersma et al. komen tot een ferme conclusie als zij stellen dat het onacceptabel is om standaardscreening op depressie bij hartpatiënten te adviseren. Zij onderbouwen dit door te stellen dat er nog geen studie is verschenen die het effect van standaardscreening op depressie bij hartpatiënten heeft geëvalueerd. Ook geven zij aan dat interventietrials geen effect op cardiale mortaliteit of morbiditeit laten zien en dat antidepressiva in vergelijking met placebo slechts minimale verbetering van depressie geven. Dit terwijl zij zelf aangeven dat depressie gepaard gaat met ongezond gedrag zoals onvoldoende lichaamsbeweging, niet kunnen stoppen met roken en zich niet kunnen houden aan een gezond dieet.
Niet alleen heeft depressie negatieve effecten op leefgewoonten, maar ook op de relatie met directbetrokkenen, vanwege de verhoogde mate van vijandigheid (hostiliteit) samenhangend met depressie na hartinfarct [1]. De effectiviteit van antidepressiva al of niet in combinatie met gedragstherapie is aangetoond in meerdere studies, waaronder een recente placebogecontroleerde RCT met mirtazapine [2]. Niet alleen objectieve maten van depressie verbeterden in vergelijking met placebo, maar vooral ook door de patiënt zelf aangegeven mate van depressie. Antidepressiva in combinatie met cardiale medicatie wordt over het algemeen goed getolereerd door patiënten. Herkenning van depressie, laat staan behandeling ervan, treedt op bij minder dan 10%. Screening van depressie met voor deze populatie specifiek gevalideerde vragenlijsten is eenvoudig en niet belastend voor patiënten [3].
De auteurs hebben gelijk als zij stellen dat er tot op heden nog geen positieve effecten op mortaliteit zijn gevonden, maar enig effect is wel aangetoond op vermindering van heropname om cardiologische redenen [4]. Depressie na hartinfarct komt frequent voor, ruim 30% in het eerste jaar na infarct [5], wordt slecht herkend door de cardioloog en is gerelateerd aan aanzienlijk subjectief lijden van patiënt en directbetrokkenen. Daarnaast is het moeilijk voor depressieve hartinfarctpatiënten om hun ongezonde leefgewoonten te veranderen. Het feit dat effect van screening nog niet is aangetoond laat onverlet dat het zinvol is om in afwachting van verder onderzoek op dit gebied over te gaan tot routinescreening op deze veelvoorkomende stoornis bij alle hartinfarctpatiënten. Hartfalen kan optreden in het beloop van hartinfarct en gaat gepaard met eenzelfde percentage depressie. Om deze reden wordt ook in de CBO-conceptrichtlijn 'Hartfalen' het routinematig screenen van depressie aanbevolen.
Literatuur
[1] Honig A, Lousberg R, Wojciechowski F, Cheriex EC, Wellens H, van Praag HM. Depressie na hartinfarct. Ned Tijdschr Geneeskd. 1997;141:196-9.
[2] Honig A, Kuyper AMG, Schene A, van Melle JP, de Jonge P, Tulner DM, et al. Treatment of post myocardial infarction depressive disorder: a randomized placebo controlled trial with mirtazapine. Psychosom Med. 2007;69:606-3.
[3] Strik JJMH, Honig A, Lousberg R, Denollet J. Sensitivity and specificity of observer and selfreport questionnaires in major and minor depression following myocardial infarction. Psychosomatics. 2001;42:423-8.
[4] Strik JJMH, Honig A, Lousberg R, Lousberg AHP, Cheriex EC, Tuynman-Qua HG, et al. Efficacy and safety of fluoxetine in the treatment of patients with major depression after a first myocardial infarction. Findings from a double-blind placebo-controlled trial. Psychosom Med. 2000;62:783-9.
[5] Strik JMH, Lousberg R, Cherieux EC, Honig A. One year cumulative incidence of depression after myocardial infarction and impact on cardiac outcome. J Psychosom Res. 2002;56;59-66.
Sint Lucas Andreas Ziekenhuis, Amsterdam
Dr. A. Honig, psychiater en hoofd consultatieve dienst
Standaard screening op depressie bij hartpatiënten
Collega Honig geeft aan dat het invoeren van het standaard screenen op depressie bij hartpatiënten wel gerechtvaardigd is. Hoewel wij het met hem eens zijn dat depressie bij hartpatiënten gerelateerd is aan een aanzienlijk subjectief lijden van de patiënt en directbetrokkenen en deze patiënten optimale zorg moeten krijgen, is het echter de vraag in hoeverre een standaard screening op depressie de zorg optimaliseert.
Honig stelt dat depressiebehandeling wel degelijk effectief zou zijn bij infarctpatiënten en dat het zou leiden tot minder heropnamen. De twee studies die hij noemt om dit te onderbouwen zijn twee van de zes in de eerdergenoemde systematische review opgenomen studies naar depressiebehandeling bij hartpatiënten. Echter, de andere vier studies naar depressiebehandeling bij hartpatiënten zijn niet alleen veel groter, maar vinden ook veel kleinere tot geen effecten op zowel de effectiviteit als de vermindering van het aantal heropnamen. Uit deze zes studies samen moet zowel voor de effectiviteit op depressieve klachten als op de vermindering van het aantal heropnamen geconcludeerd worden dat depressiebehandeling hoogstens leidt tot een minimale verbetering.
Dat depressie bij hartpatiënten gepaard gaat met een ongezonde leefwijze is geen reden om standaard op depressie te screenen bij deze patiëntengroep. In plaats van op depressie te screenen, zouden alle hartpatiënten gemotiveerd moeten worden er een gezonde leefwijze op na te houden. Patiënten die hier moeite mee hebben, zouden intensieve counseling moeten krijgen om risicogedragingen te verminderen.
Het afnemen van een vragenlijst is inderdaad eenvoudig en niet per se belastend voor patiënten. Het wordt echter wel belastend om alle hartpatiënten met een positieve uitslag op de vragenlijst door te verwijzen naar de psychiater voor diagnostisch onderzoek. Bovendien gaan veel depressies na een hartinfarct of ziekenhuisopname voor instabiele angina al spontaan in remissie. En hoewel SSRI’s (maar niet TCA’s) veilig zijn bij hartpatiënten en goed te tolereren samen met cardiale medicatie, hebben zij nog wel hun vaste bijwerkingen.
Er is nog geen screeningsonderzoek geweest bij hartpatiënten, maar al wel bij patiënten in ziekenhuizen en de eerstelijns gezondheidszorg. Screenen voor depressie in die patiëntengroep heeft slechts tot een kleine verbetering in de herkenning van depressie door de specialist geleid en niet tot enige verbetering in de depressie zelf, blijkt uit een meta-analyse [1]. In hoeverre dit ook specifiek voor hartpatiënten geldt, zal screeningsonderzoek nog moeten uitwijzen. Het is dus te vroeg om dit nu al in een richtlijn op te nemen.
Literatuur
[1] Gilbody S, Sheldon T, House A. Screening and case-finding instruments for depression: a meta-analysis. CMAJ. 2008;178:997-1003.
Universitair Medisch Centrum Groningen, Universitair Centrum Psychiatrie, Groningen
Drs. Marij Zuidersma, assistent in opleiding
Drs. Bennard Doornbos, arts in opleiding tot psychiater
Prof.dr. Peter de Jonge, hoogleraar Psychiatrische Epidemiologie