Onafhankelijk, multidisciplinair en betrouwbaar

Preventieve behandeling van migraine

Klinische praktijk
Wim M. Mulleners
Joost Haan
Frans Dekker
Michel D. Ferrari
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 2010;154:A1512
Abstract
Abstract
Sluiten
Preventive treatment for migraine

  • Migraine patients who experience an average of 2 or more attacks per month are eligible for preventive treatment as well as treatment for acute attacks. The decision to offer preventative treatment is also made on the basis of the average attack duration, severity of the attacks, and response to attack treatment.

  • Prior to initiating preventive treatment, the average attack frequency per month should be assessed, preferably by means of a headache diary over a number of months, as attack frequency is extremely variable.

  • None of the currently available preventive drugs, such as β-blockers, sodium valproate, topiramate and candesartan, were developed specifically for treating migraine, but were all originally intended for other indications.

  • 50% of the migraine patients receiving preventive treatment can expect a 50% reduction in attacks, and the remaining attacks often seem to be less severe. The effects of the drugs are often unpredictable per individual, and side-effects frequently lead to early discontinuation of treatment.

  • Drugs usually prescribed for cardiovascular disorders are often used. In the case of a disorder such as migraine with a high burden of disability, patients with cardiovascular or pulmonary comorbidity should receive medication that is optimally adjusted for both indications.

    • Conflict of interest: Dr W.M. Mulleners has carried out research on drugs for various neurological indications in the past five years, both for pharmaceutical companies and independently of the pharmaceutical industry. In total, 6 studies were initiated by the pharmaceutical industry for migraine treatment, 2 of these studies were specifically on treatments for migraine attacks. The subject drugs of these 2 studies have not been mentioned in this article. Furthermore, Dr W.M. Mulleners provides advisory services for Merck Sharp & Dohme BV (MSD) and for Janssen-Cilag and is a board member for the Dutch Headache Association (Nederlandse Hoofdpijnvereninging) and the Association of Dutch Headache Centres (Vereniging van Nederlandse Hoofdpijncentra). Financial support: none declared.

Samenvatting

  • Migrainepatiënten met gemiddeld 2 of meer aanvallen per maand komen, naast aanvalsbehandeling, in aanmerking voor preventieve behandeling. De beslissing hiertoe wordt tevens gebaseerd op de (gemiddelde) aanvalsduur, heftigheid van de aanvallen en reactie op aanvalsbehandeling.

  • Voor het voorschrijven van een preventief middel, dient de gemiddelde aanvalsfrequentie per maand bepaald te worden, bij voorkeur met behulp van een hoofdpijndagboek, bijgehouden over een aantal maanden vanwege de sterk variabele frequentie van migraine.

  • Momenteel beschikbare preventieve geneesmiddelen, zoals β-blokkers, natriumvalproaat, topiramaat en candesartan, zijn geen van allen specifiek voor migraine, maar allemaal oorspronkelijk bedoeld voor andere indicaties.

  • 50% van de patiënten met preventieve behandeling kan een 50% reductie van de aanvallen verwachten; de overblijvende aanvallen blijken vaak minder heftig te zijn. De werking per individu is onvoorspelbaar en bijwerkingen leiden frequent tot vervroegd stoppen.

  • Vaak wordt medicatie gebruikt, die normaliter voor cardiovasculaire aandoeningen wordt toegepast. Bij een aandoening met hoge ziektelast zoals migraine, verdient de patiënt met een cardiovasculaire of pulmonale nevenaandoening een optimale medicatie-instelling die past bij de twee indicaties.

Artikelinformatie

Citeer dit artikel als

Ned Tijdschr Geneeskd. 2010;154:A1512
Vakgebied
Zenuwstelsel
Huisartsgeneeskunde
Auteursinformatie

Canisius-Wilhelmina Ziekenhuis, afd. Neurologie, Nijmegen.

Dr. W.M. Mulleners, neuroloog.

Leids Universitair Medisch Centrum, Leiden.

Afd. Huisartsgeneeskunde: dr. F. Dekker, huisarts.

Afd. Neurologie: dr. J. Haan (tevens: Rijnland Ziekenhuis, Leiderdorp) en prof.dr. M.D. Ferrari, neurologen.

Contact dr. W.M. Mulleners (w.mulleners@cwz.nl)

Verantwoording

Belangenconflict: dr. W.M. Mulleners verrichtte in de afgelopen 5 jaar geneesmiddelenonderzoek voor diverse neurologische indicaties, zowel in opdracht van farmaceutische bedrijven als ook onderzoek onafhankelijk van de farmaceutische industrie. 6 studies waren door de industrie geïnitieerd voor de indicatie migraine, waarvan 2 voor aanvalsbehandeling. De middelen in deze 2 studies zijn niet opgenomen in dit artikel. Voorts verricht dr. W.M. Mulleners advieswerk voor Merck Sharp en Dohme BV (MSD) en Janssen-Cilag en is hij bestuurslid van de Nederlandse Hoofdpijnvereniging en de Vereniging van Nederlandse Hoofdpijncentra. Financiële ondersteuning: geen gemeld.
Aanvaard op 20 januari 2010

Heb je nog vragen na het lezen van dit artikel?
Check onze AI-tool en verbaas je over de antwoorden.
ASK NTVG

Ook interessant

Reacties

Ter aanvulling op het artikel van Mulleners et al., is het relevant bij migraine ook de toepassing van acupunctuur als gangbare, in Nederland beschikbare, preventieve interventie onder de aandacht brengen. De Cochranegroep heeft namelijk in een systematische review geconcludeerd dat acupunctuur even effectief is als, of mogelijk effectiever is, dan profylactische medicatie [1]. Het voordeel van acupunctuur is dat deze therapie minder bijwerkingen heeft dan de gebruikelijke medicatie. Zoals Mulleners en collegae al in hun artikel signaleren, willen veel patienten niet dagelijks geneesmiddelen slikken. Ook om die reden zou acupunctuur voor  hen  een uitkomst zijn. Het is in dit licht bezien dan ook verwonderlijk dat acupunctuur nog niet is opgenomen in de NHG-standaarden. Zeker  omdat in de Cochraine review expliciet te kennen wordt gegeven dat acupunctuur overwogen zou moeten worden wanneer de patient deze therapie wenst te ondergaan, of ingeval de patient bijwerkingen van de profylactische medicatie ervaart. De opmerking in het artikel over de zeer beperkte gegevens betreffende co-enzym Q10 en riboflavine (vitamine B2) als profylactica – en om die reden worden deze stoffen als zodanig niet aangeraden – is naar onze mening discutabel. Beide stoffen hebben namelijk zeer weinig bijwerkingen en nagenoeg geen interacties met andere medicatie. Hoewel maar 1 positieve dubbelblinde placebo-gecontroleerde studie van elke stof is uitgevoerd, zijn deze stoffen zeker de moeite waard om deze bij de individuele patient – en met name bij zwangeren en kinderen – uit te proberen, vooral gezien hun gunstige bijwerkingsprofiel [2,3]. In vergelijking met bijvoorbeeld topiramaat en natriumvalproaat, welke als eerste keus worden aangemerkt, dienen de bijwerkingen van deze stoffen serieus genomen worden. De vraag rijst dan ook of volgens evidence based richtlijnen het accent hier niet eerder op veiligheid moet liggen in plaats van op de ”body of evidence”.

David Kopsky, arts, Behandelcentrum voor neuropathische pijn
Prof. Dr. Jan Keppel Hesselink, arts, farmacoloog, Behandelcentrum voor neuropathische pijn

 [1] Linde K, Allais G, Brinkhaus B, Manheimer E, Vickers A, White AR. Acupuncture for migraine prophylaxis. Cochrane Database Syst Rev. 2009;1:CD001218.
[2] Sándor PS, Di Clemente L, Coppola G, Saenger U, Fumal A, Magis D, Seidel L, Agosti RM, Schoenen J. Efficacy of coenzyme Q10 in migraine prophylaxis: a randomized controlled trial. Neurology. 2005;64:713-5.
[3] Schoenen J, Jacquy J, Lenaerts M. Effectiveness of high-dose riboflavin in migraine prophylaxis. A randomized controlled trial. Neurology. 1998;50:466-70.
 

Wim (1); Frans (2); Joost (3);
Mulleners (1); Dekker (2); Haan (3) ; Ferrari (4)

Wij danken de collega’s  Kopsky en Keppel Hesselink voor hun aanvullingen en reaktie.

Naast farmacologische behandelingen zijn er ook niet-farmacologische interventies mogelijk met een gunstig effect op de migraine-frequentie. In de recent vernieuwde richtlijn van de Nederlandse Vereniging voor Neurologie zijn deze opties (relaxatie, biofeedback en cognitieve gedragstherapie) ook opgenomen. De door collega’s Kopsky en Keppel Hesselink aangehaalde Cochrane review toont geen meerwaarde aan van acupunctuur boven placebo, mogelijk omdat de acupunctuur studies een aantal methodologische tekortkomingen hebben. Deze behandeling heeft derhalve in de Nederlandse richtlijnen geen positieve beoordeling gekregen.

Bijwerkingen zijn zeker een issue bij de preventieve farmacologische behandeling van migraine en middelen als candesartan,  Q10 en riboflavine scoren wat dat betreft goed. Echter naar onze mening dient bij de behandeling van patiënten (al dan niet met migraine) de validiteit van de indicatie onomstotelijk vast te staan alvorens het bijwerkingenprofiel mee te laten wegen in de keuze: niet-werkzame behandeling dient niet gegeven te worden ook al is er geen ‘harm’. De keuze van de behandeling is na ampele afweging dan uiteindelijk bij de patient.

 

Wim Mulleners, Frans Dekker, Joost Haan, Michel Ferrari