Samenvatting
Doel
Het effect bepalen van een lokale richtlijn die adviseert om electieve sectio caesarea zonder maternale comorbiditeit te plannen bij een amenorroeduur van ≥ 39 0/7 weken.
Opzet
Retrospectief cohortonderzoek.
Methode
Kinderen werden geïncludeerd als zij geboren waren via electieve sectio caesarea in de periode 2003-2007 in het VUmc bij een amenorroeduur ≥ 37 0/7 weken zonder maternale comorbiditeit. Uit statussen van opgenomen kinderen werden respiratoire complicaties, opnameduur in het ziekenhuis, opname op de neonatale Intensive Care (NICU), respiratoire ondersteuning en medicamenteuze behandeling geregistreerd. Deze data werden vergeleken met data verzameld in 1994-1998 vóór implementatie van de lokale richtlijn.
Resultaten
In 2003-2007 werden 501 kinderen geboren uit 486 electieve sectio’s. In 1994-1998 werden 333 kinderen geboren uit 324 electieve sectio’s. In 2003-2007 waren moeders gemiddeld jonger, hadden vaker lokale anesthesie, werd een electieve sectio vaker verricht bij ≥ 39 0/7 weken (p < 0,001) en hadden de kinderen een hoger geboortegewicht. In 2003-2007 werden minder kinderen opgenomen op de NICU dan in 1994-1998 (6/501 versus 17/333; p < 0,001), van wie er minder waren geboren bij een amenorroeduur ≤ 39 0/7 weken (50% versus 94%; p = 0.04). In 2003-2007 trad minder vaak respiratoire morbiditeit op in de groep met amenorroeduur 38 0/7-38 6/7 weken. Dit werd verklaard door het hogere aantal electieve sectio’s bij een amenorroeduur van 38 4/7-38 6/7 weken in 2003-2007 (63%) vergeleken met 1994-1998 (28%; p < 0,001). Na correctie voor confounders was de oddsratio voor het ontwikkelen van neonatale respiratoire morbiditeit in 2003-2007 0,27 ten opzichte van 1994-1998 (95%-BI: 0,10-0,70).
Conclusie
Implementatie van de richtlijn leidde tot afname van electieve sectio caesarea vóór 39 0/7 weken en daarmee tot minder neonatale respiratoire morbiditeit.
Artikelinformatie
Citeer dit artikel als
Definitie primaire versus secundaire sectio caesarea
Het onderzoek aangaande neonatale morbiditeit na een primaire sectio caesarea in relatie tot de gekozen amenorrhoe van H.L. Tanger et al. verdient een compliment.
Onjuist in het artikel echter is de gebruikte terminologie voor de eerder verrichte dan geplande sectio caesarea. U noemt deze onterecht secundaire sectio’s.
Een primaire sectio is een sectio waartoe reeds voor de baring was besloten. In uw onderzoek is nooit de intentie geweest om de patiente vaginaal te laten bevallen. De electieve sectio die (onverwacht) eerder wordt verricht omwille van welke oorzaak dan ook (bv gebroken vliezen, patiente in partu) blijft een primaire sectio.
De definities van een primaire en secundaire sectio caesarea zijn voor de Nederlandse Vereniging voor Gynaecologie en Obstetrie eenduidig. Helaas zaait de beschrijving van collega M.J. Heineman en co-auteurs in ' Obstetrie en Gynaecologie. De voortplanting van de mens' daarin reeds verwarring.
Ik verzoek u en uw onderzoekers, evenals de redactie van het NTvG toe te zien op een juist gebruik van in Nederland gehanteerde definities.
Helen Martens, gynaecoloog, Orbis Medisch Centrum
Electieve sectio: goed onderzoek foute conclusie
De groep van collega Bolte heeft een mooie en zinvolle studie verricht om een in de praktijk veel voorkomende vraag te beantwoorden: moeten we een electieve sectio plannen na 39+0 weken? Uit hun belangrijkste tabel (3) blijkt overduidelijk dat er zowel in de jaren 94-98 als 03-07 geen verschil was in respiratoire morbiditeit tussen de groepen geboren bij 38+0 en 38 +6 en bij 39+0 tot 39+6. In de later jaren was de morbiditeit in de 38 weken groep zelfs lager (0,6%) dan in de 39 weken groep (1%)!
Uit deze studie moet de conclusie dus zijn dat het plannen van een sectio vanaf 38+0 prima kan. Het vermindert ook de noodzaak van secundaire sectio's die zoals bekend een wat hoger risico voor de moeder betekenen.
Dick Oepkes, gynaecoloog-perinatoloog, LUMC
Electieve primaire sectio
De opmerking van collega Mertens is terecht, zeker daar het een IGZ-prestatie-indicator betreft. In de toelichting bij de Prestatie-indicatoren ziekenhuizen Basisset 2008 (Utrecht, herziene versie januari 2009) wordt de primaire sectio als volgt gedefinieerd: "voor de bevalling begonnen is wordt beslist dat een keizersnede nodig is". Het onjuist hanteren zal leiden tot een verkeerde interpretatie van de VOKS-percentielen. Wellicht speelt hierbij de onmogelijkheid bij de LVR-2 om primaire sectio te combineren met weëenactivitteit als begin van de baring, terwijl "primaire sectio + spontane vliesscheur" wel kan worden ingevoerd. Waarschijnlijk zal dit verschil in definitie leiden tot een relatieve "overschatting" van het effect van zwangerschapsduur op de neonatale uitkomst bij primaire sectio, daar zoals de auteurs terecht melden er aanwijzingen dat weëen een gunstig effect kunnen hebben op de respiratoire morbiditeit. Deze "vervroegde" geplande sectiones zijn in deze situatie in deze studie aangemerkt als "secundair" (blijkbaar gebeurt dit niet alleen in het VUMC, maar ook, getuige de reactie van collega Oepkes, in het LUMC).
Uit de beschouwing maak ik op een vervroegd uitgevoerde geplande sectio om klinische redenen (te denken valt aan vitale fluxus bij placenta previa) als primaire sectio kan zijn gerekend (de redenen om af te wijken van de richtlijn vormden helaas geen onderdeel van de studie).
In het artikel van Tanger et al lopen de begrippen primaire, geplande en electieve sectio enigzins door elkaar. De auteurs definiëren "electieve sectio" in de tekst "als geen comorbiditeit aanwezig was die het beëindigen van de zwangerschap medisch noodzakelijk maakte", echter in de samenvatting wordt gesproken over "electieve sectio zonder maternale comorbiditeit" suggererend dat er sprake zou kunnen zijn van een electieve sectio met comorbiditeit, te meer daar in de beschouwing wordt gesteld dat maternale comorbiditeit een mogelijke reden vormde om af te wijken van de richtlijn! Het begrip electief (letterlijk "verkozen" of "gekozen") wordt bij de LVR gebruikt om de indicatie voor (primaire) sectio en inleiding van de baring aan te geven De vraag is in hoeverre deze keuze gemaakt is door de gynaecoloog, dan wel door de zwangere (WGBO!). In de praktijk wordt bij geïnduceerde baring het begrip electief gebruikt voor die situaties, waarbij over de indicatiestelling discutabel is. De vraag is echter of dit ook geldt voor de genoemde indicaties voor primaire sectio in deze studie, m.n. is de vraag of er een vaginale baring een alternatief is in geval van placenta previa ( "abnormale placentatie") en bij een kind in stuitligging na eerdere sectio wegens cephalopelviene disproportie.
Het is niet alleen aan de auteurs en het NTvG om toe te zien op juist hanteren van de definities, maar hier ligt een taak voor de NVOG om te komen tot uniforme afspraken hierover
Friso Delamarre, gynaecoloog, Elkerliekziekenhuis Helmond.