Kinderartsen zien meer vraag naar diagnostiek ter geruststelling

De hoeveelheid aangevraagde diagnostiek stijgt al jaren.1-3 Vaak is onduidelijk of dat ook tot betere uitkomsten leidt. Om de zorg kwalitatief hoogwaardig en toegankelijk te houden, streven we in Nederland naar passende zorg (zie het uitlegkader rechts bovenaan de pagina).4,5

Om te kunnen bepalen wat passende zorg is en wat niet, moet een waardeoordeel worden gevormd over wat de zorg moet opleveren om ‘passend’ te zijn. Bij diagnostiek is het vaststellen van de opbrengst complex. Het positieve effect van diagnostische informatie op patiëntuitkomsten verloopt namelijk vaak indirect, bijvoorbeeld via behandelbeslissingen of leefstijlaanpassingen.6 De waarde die we aan zorg toekennen, loopt uiteen en wordt bepaald door ons perspectief – dat van de arts, de patiënt of de maatschappij.7 De meerwaarde van diagnostische informatie op het welbevinden van patiënten is soms sterk afhankelijk van hun voorkeuren. Patiënten kunnen tests waarderen en passend vinden, ook wanneer de kans op het vinden van een klinisch relevante uitslag extreem klein is, zoals het geval is wanneer tests worden uitgevoerd ter geruststelling.

Naast de ‘gepastheid’ van diagnostiek, zijn ook andere factoren van invloed op diagnostische beslissingen. Onderzoek binnen de volwassenengeneeskunde suggereert dat eigenschappen van de arts en de patiënt een rol spelen bij diagnostische besluitvorming, net als de lokale context, zoals de professionele normen, en de bredere context, zoals de juridische context.8,9 Er is tot nu toe geen zicht op hoe de diagnostische besluitvorming in de kindergeneeskunde verloopt, terwijl de afwegingen vermoedelijk anders zijn dan in de volwassenengeneeskunde. Bovendien vereist het besluitvormingsproces mogelijk extra transparantie aangezien twee belangenbehartigers − de arts en ouder − met elkaar beslissen over en namens een derde persoon: het (jonge) kind.

Wij voerden een kwalitatieve interviewstudie uit, met als doel de afwegingen van kinderartsen bij diagnostische beslissingen en de factoren die deze afwegingen beïnvloeden in kaart te brengen. De ondervraagde kinderartsen vonden dat ze diagnostiek in het algemeen weloverwogen inzetten en daarin terughoudender zijn dan collega’s uit de volwassenengeneeskunde, vanwege de hogere belasting van diagnostiek op kinderen. Vanuit deze kritische houding geven ze ook veel gewicht aan de nadelen van foutpositieve bevindingen, diagnostische cascades en onnodige kosten. De kinderartsen zeiden ook dat zij druk ervaren vanuit ouders en richtlijnen om onnodige diagnostiek te doen, maar dat zij gemotiveerd zijn die druk te weerstaan. Toch vragen ze soms tests aan die zij onnodig vinden om ouders (en soms zichzelf) gerust te stellen of richtlijnen te volgen, en zo uiteindelijk negatieve gevolgen te voorkomen.10

Als onderdeel van de bovengenoemde kwalitatieve studie exploreerden wij welke veranderingen kinderartsen de afgelopen 5-10 jaar hebben waargenomen op het gebied van diagnostiek en diagnostische keuzes. Ook vroegen wij welke maatschappelijke ontwikkelingen volgens hen samenhangen met deze veranderingen.

Methode

Dit betreft een kwalitatieve subanalyse van diepte-interviews onder 20 in Nederland praktiserende kinderartsen – algemene kinderartsen en kinderartsen met een bepaald deelspecialisme. In deze interviews, afgenomen in de periode mei-augustus 2020, werd de kinderartsen gevraagd wat hun afwegingen waren rondom het verrichten van diagnostiek.

Vanuit het netwerk van een van de onderzoekers werden deelnemers geworven door middel van een sneeuwbalmethode: deelnemende artsen werd gevraagd om collega’s aan te dragen die van hen verschilden in opvattingen en kenmerken als specialisme en leeftijd. Uit 54 suggesties werden 37 kandidaten geselecteerd, van wie er 32 wilden deelnemen. Deze deelnemers werden geïncludeerd op basis van maximale variatie; na in totaal 20 interviews was dataverzadiging bereikt. Twee onderzoekers codeerden de interviewgegevens onafhankelijk van elkaar. Vervolgens bespraken ze de codering onderling en met het gehele onderzoeksteam.

In supplement 1 is het verkorte interviewprotocol weergegeven. De methoden zijn elders uitgebreid beschreven.10

Resultaten

Kinderartsen beschreven dat zij in vergelijking met 5-10 jaar geleden een toename zien in diagnostische mogelijkheden. Daarbij gaven ze aan dat ze vergeleken met 5-10 jaar geleden de opbrengst van de diagnostiek nu zorgvuldiger afwegen tegen de belasting en kosten.

In de interviews noemden artsen – soms spontaan en soms bij navraag – verschillende maatschappelijke ontwikkelingen die van invloed zijn op hun diagnostische beslissingen. Deze ontwikkelingen betreffen een groeiende medicalisering, verminderde risicoacceptatie en afgenomen bereidheid tot afwachten bij ouders en patiënten. Als gevolg hiervan vragen ouders volgens kinderartsen vaker en vroegtijdiger om diagnostiek in situaties waarin kinderartsen de kans op een medische aandoening zeer klein schatten. Hierdoor ervaren kinderartsen druk om diagnostiek puur ter geruststelling aan te vragen, terwijl ze de test zelf onnodig of schadelijk vinden. Dit leidt bij hen tot spanning tussen enerzijds de wens te handelen volgens hun professionele waarden en anderzijds de wens blijvende ongerustheid bij de ouders te voorkomen. Ook willen ze voorkomen dat ze in conflict raken met de ouders of een klacht krijgen. In de tabel staan enkele uitspraken van kinderartsen over hoe bepaalde maatschappelijke ontwikkelingen hun diagnostische beslissingen beïnvloeden. De volledige lijst met citaten staat in supplement 2.

Tabel

Enkele uitspraken van kinderartsen over maatschappelijke ontwikkelingen

Kinderartsen rapporteerden verschillende strategieën te gebruiken om het kind te behoeden voor onnodige diagnostiek. Zo noemden zij het geven van goede uitleg en toepassen van verwachtingsmanagement, net als de inzet van bepaalde professionele vaardigheden, zoals het uitvragen van de echte hulpvraag, overleggen met (ervaren) collega’s en het doelmatiger maken van richtlijnen.

Beschouwing

Kinderartsen zien een toename in diagnostische mogelijkheden. Tegelijkertijd hebben ze een kritische houding ten aanzien van aanvullende diagnostiek, omdat ze kinderen voor onnodige schade willen behoeden. Kinderartsen zien een verband tussen bepaalde maatschappelijke ontwikkelingen, zoals de verminderde bereidheid om risico te accepteren of af te wachten, en de druk die ouders op hen uitoefenen om diagnostiek te doen die zij zelf onnodig vinden.

Tests worden gewaardeerd

De maatschappelijke verklaringen die kinderartsen geven voor een toegenomen vraag naar diagnostiek overlappen met eerder beschreven factoren, zoals een groot publiek vertrouwen in de opbrengst van diagnostiek en een toegenomen behoefte aan eigen regie bij zorgconsumenten.11-13 De vraag om diagnostiek kan echter ook voortkomen uit een andere onderliggende behoefte van patiënten of ouders, bijvoorbeeld aan betere uitleg of meer regie vanuit de zorgverlener. Eerdere studies beschreven dat patiënten meerdere gelijktijdige hulpvragen hebben en dat hierover misverstanden kunnen ontstaan tussen zorgverleners en patiënten.14 Diagnostiek die op basis van een misverstand wordt verricht om aan een veronderstelde verwachting te voldoen, is ondoeltreffend doordat de onderliggende vraag niet beantwoord wordt.15 Daarom blijft het voor passende diagnostiek erg belangrijk goed uit te vragen wat de onderliggende vragen en verwachtingen zijn.

Niet alleen patiënten maar ook artsen waarderen het verrichten van diagnostiek en onderschatten de nadelen.11,16 Daarentegen kan het afzien van diagnostiek negatieve consequenties hebben, zoals gezondheidsschade bij de patiënt bij een vertraagde diagnosestelling, ontevredenheid als niet aan verzoeken wordt voldaan, reputatieschade, angst voor klachten of tuchtzaken en gederfde inkomsten.17-19 Welke consequenties zorgverleners vrezen en in welke mate hangt af van maatschappelijke en zorgsysteemfactoren, zoals het klachtensysteem en maatschappelijke opvattingen over diagnostiek.

Wat artsen kunnen doen voor passende diagnostiek

Passende diagnostiek behelst een afweging tussen efficiëntie en volledigheid (‘efficiency-thoroughness trade-off’).20 Het vereist van zorgverleners dat zij soms afzien van diagnostiek, vanuit erkenning van de grenzen aan beschikbare informatie voor prognose of behandeling, acceptatie van een kans op gemiste diagnoses en de bereidheid tegenwicht te bieden aan verzoeken tot inefficiënte diagnostiek. Kinderartsen zeggen hiertoe bereid te zijn, omdat degene die de inefficiënte diagnostiek verlangt – de ouder – een ander is dan degene die het moet ondergaan – het kind – en zij het kind willen behoeden voor onnodige belasting.

Kinderartsen beschrijven verschillende strategieën om tot passende diagnostiek te komen: het achterhalen van de onderliggende hulpvraag, zorgvuldige anamnese en lichamelijk onderzoek uitvoeren, klinisch redeneren, uitleg geven aan ouders, grenzen aangeven, investeren in een goede relatie en een vangnet creëren (‘safety netting’).10 Deze strategieën zijn ook beschreven in andere studies in de volwassenengeneeskunde.21-23

Aanpak op zorgsysteemniveau is ook nodig

Individuele beroepsbeoefenaren kunnen weliswaar veel betekenen bij het bieden van passende zorg, maar om de negatieve persoonlijke gevolgen voor artsen te verminderen zijn keuzes en aanpassingen nodig op verschillende niveaus van het zorgsysteem.24 Continuïteit van zorg, goede informatieoverdracht en medisch leiderschap helpen om proportionele diagnostische beslissingen te maken in plaats de meest defensieve strategie te kiezen.25

Maar om echt een verschil te maken, is het allereerst cruciaal om af te stappen van de afrekencultuur. Die cultuur zit ingebakken in de institutionele kwaliteitssystemen, maar sluit niet aan bij nieuwere inzichten over kwaliteitsverbetering. Deze nieuwe visie bepleit dat men probeert te leren van alle uitkomsten, met name ook van wat goed gaat.26 Artsen handelen in een zorgsysteem van schaarste en worden geacht ook de belangen van andere patiënten te wegen. Zo moet hun handelen dus ook worden beoordeeld.

Moeilijk maar noodzakelijk is ten tweede aanpassing van de bekostiging van de zorg, om productieprikkels te verminderen. Daarnaast moeten we discussie voeren en consensus zoeken over wat we als inefficiënte – en dus niet-passende – diagnostiek beschouwen. Diagnostiek wordt momenteel ingezet vanwege effecten op niet-medische uitkomstmaten, zoals het welbevinden door geruststelling.6 Maar in hoeverre wegen zulke individuele voordelen op tegen individuele nadelen, zoals de belasting en schadelijke gevolgen van fout-positieve bevindingen?27 En hoe wegen negatieve maatschappelijke consequenties op het gebied van personele belasting, milieubelasting en kosten mee? Deze kunnen leiden tot gezondheidsverlies via directe schade en verdringing in andere sectoren die van belang zijn voor de gezondheid, zoals sociale voorzieningen.28

Als bij de verdeling van collectieve middelen het behouden van volksgezondheid een doel is, moeten er ten behoeve van doelmatigheid grenzen gesteld worden aan tests ter geruststelling in laag-risicosituaties. Voor een goede weging van de belangen van burgers nu en in de toekomst is het behulpzaam om een inschatting te maken van het beslag dat deze diagnostiek legt op geld, personeel en milieu en de gezondheidseffecten die met andere besteding van deze middelen zouden kunnen worden bereikt.29,30 Het op deze manier meewegen van maatschappelijk belang helpt bij het afbakenen van passende en niet-passende diagnostiek.

Ook kan zo’n weging – vaker dan nu het geval is – leiden tot een goed onderbouwde negatieve aanbeveling van tests in richtlijnen, pakketbeslissingen en bevolkingsonderzoek. Richtlijncommissies worden nu met name bemand door medisch specialisten die de effecten van zorg binnen hun vakgebied bekijken. Instanties als het Zorginstituut zouden in zulke commissies het maatschappelijk belang kunnen vertegenwoordigen om tot passende zorg te komen. Ook het verbeteren van de methode achter het opstellen van diagnostische aanbevelingen in richtlijnen kan helpen om inefficiënte diagnostiek te identificeren, namelijk door de positieve en negatieve effecten van diagnostiek op medische uitkomsten te schatten. Wanneer screening of andere diagnostiek in specifieke situaties wordt afgeraden, moet dat duidelijk worden uitgelegd en openbaar worden gemaakt. Een dergelijk krachtig tegengeluid is nodig tegen de mantra dat meer en eerder testen altijd goed is en individuele controle bevordert.

Conclusie

Zonder actieve maatregelen, juist ook op systeemniveau, zullen de vele aanjagende factoren de hoeveelheid tests zonder bewezen meerwaarde alleen maar doen toenemen. Zelfs de meest kritische kinderartsen zijn daar niet tegen opgewassen.