Meconiumhoudend vruchtwater en hoe te handelen bij de pasgeborene

Rotterdam, mei 1994,

Met belangstelling las ik de klinische les van De Graaf et al. (1994;993-5). De auteurs stellen terecht dat indien er geen aanwijzingen zijn voor perinatale asfyxie inspectie en uitzuigen van de trachea van het kind bij meconiumhoudend vruchtwater overbodig zijn. Wel doet de beschrijving van patiënt A mij wat summier aan. Nadat de diagnose ‘persisterende neonatale pulmonale hypertensie’ is gesteld wordt gestart met isoprenaline i.v., echter zonder effect. Ondanks maximale respiratoire en circulatoire ondersteuning verslechtert de klinische toestand in de daaropvolgende dagen aanzienlijk; uiteindelijk overlijdt de patiënt op de 3e levensdag. Ik veronderstel dat met ‘maximale circulatoire ondersteuning’ bedoeld wordt het toedienen van dopamine en (of) dobutamine ter ondersteuning van de systematische circulatie en het toedienen van vasodilatatoren zoals tolazoline en (of) epoprostenol om de pulmonale hypertensie te bestrijden. De vraag rijst of er aanvullend ook nog geprobeerd is met bijvoorbeeld surfactans, ‘nitric oxide’ (NO) of extracorporele membraanoxygenatie het leven van deze patiënt te redden. Deze vragen veranderen niets aan de uitstekende boodschap van de klinische les, maar geven de geïnteresseerde lezer nog wat extra informatie over de ernst van het meconiumaspiratiesyndroom bij patiënt A.

Willemstad, Curaçao, Nederlandse Antillen, juni 1994,

Collega Van den Anker veronderstelt terecht dat bij de maximale circulatoire ondersteuning van patiënt A ook gebruik gemaakt is van dopamine en tolazoline. Op Curaçao is pas sinds vorige maand surfactans beschikbaar, extracorporele membraanoxygenatie behoort voorlopig niet tot de mogelijkheden.

Amsterdam, mei 1994,

In hun klinische les stellen De Graaf et al.: ‘Bij kinderen die worden geboren met meconiumhoudend vruchtwater dient direct na de geboorte van het hoofd de nasofarynx uitgezogen te worden. Dit is meestal voldoende om een meconium-aspiratiesyndroom te voorkomen’ (1994;993-5). Opvallend is dat bij de geboorte van de twee kinderen met het meconium-aspiratiesyndroom die zij beschrijven volgens dit voorschrift is gehandeld, maar dat zij niettemin ziek werden. De argumentatie voor hun richtlijn halen de auteurs dan ook niet uit hun eigen ervaringen, maar uit de literatuur. Die is grotendeels afkomstig uit de USA; de eerste publikatie waarin genoemde richtlijn wordt gegeven, is die van Carson et al.1 Bij nader inzien is dat artikel echter allerminst overtuigend. De auteurs vonden een daling van het optreden van en de sterfte aan meconiumaspiratie, na het invoeren van enkele maatregelen, waaronder uitzuigen na de geboorte van het hoofd. De controlegroep was uitsluitend historisch, een gebrekkige vorm van onderzoek. De auteurs erkenden dat ook, zij stelden: ‘A cause-and-effect relationship cannot be established definitely without a prospective, randomized clinical trial’. Niettemin vonden zij hun resultaten zo overtuigend dat zij een dergelijke trial niet gerechtvaardigd achtten. Hoewel sindsdien verscheidene publikaties zijn verschenen, waarin werd gemeld dat meconiumaspiratie niet werd voorkomen door de gepropageerde vorm van uitzuigen, werd de publikatie van Carson et al. in de USA de standaard voor goede obstetrische zorg, geciteerd in rechtszaken tegen obstetrici, nadat onder hun leiding geboren kinderen meconiumaspiratie bleken te hebben. Het werd daardoor onmogelijk in de USA nog een prospectief onderzoek op te zetten met een adequate controlegroep om de effectiviteit van de methode goed te onderzoeken.

Het onderzoek van Falciglia et al,2 niet genoemd door De Graaf et al., is een fraaie poging dit probleem te omzeilen. Kinderartsen noteerden buiten medeweten van de obstetrici of uitzuigen vóór de geboorte van de thorax inderdaad was toegepast, en onderzochten na de geboorte laryngoscopisch de aanwezigheid van meconium in de trachea. Bij de helft van de bevallingen met meconium in het vruchtwater werd door de obstetrici niet de richtlijn gevolgd waarin ‘vroeg’ uitzuigen werd voorgeschreven. Er was geen verschil in de frequentie van het optreden van het meconium-aspiratiesyndroom tussen de groepen kinderen bij wie vroeg of laat (na de geboorte) werd uitgezogen. Meconium onder de stembanden werd vaker aangetroffen wanneer vroeg, voor de geboorte van de thorax, was uitgezogen. De auteurs concluderen dat vroeg uitzuigen geen invloed heeft op het optreden van meconiumaspiratie en veronderstellen dat aspiratie van meconium vooral intra-uterien optreedt.

Ook in Nederland is na een geval van meconiumaspiratie een klacht ingediend bij een medisch tuchtcollege omdat de gynaecoloog niet had uitgezogen vóór de geboorte van de thorax. Die klacht is afgewezen. Mogelijk zou de klinische les van De Graaf et al. ten onrechte als bewijsgrond kunnen worden aangevoerd bij een volgende klacht; vandaar deze reactie.

Curaçao, mei 1994,

Wij danken prof.Treffers voor zijn reactie. Wij hebben geprobeerd in ons artikel de voor- en de nadelen van de twee benaderingswijzen voor de opvang van pasgeborenen met meconiumhoudend vruchtwater op een rijtje te zetten. Daarbij bleek dat er op grond van de huidige literatuur (en onze eigen ervaringen) geen eenduidige richtlijn is te formuleren. De waarde van onze aanbevelingen als bewijsgrond in een juridische procedure is naar onze mening dan ook discutabel.

De ziektegeschiedenis van onze patiënt A illustreert dat ook na maximaal nasofaryngeaal en endotracheaal uitzuigen een ernstig, soms fataal, meconium-aspiratiesyndroom kan optreden. Dit is in overeenstemming met het door Treffers geciteerde artikel van Falciglia et al., en met enkele publikaties die wij in ons artikel ook aangehaald hebben.12 Bij dergelijke patiënten zijn in het algemeen duidelijke aanwijzingen te vinden voor perinatale asfyxie, hetgeen een ondersteuning is van de hypothese dat de pulmonale problemen bij deze kinderen vooral zouden worden veroorzaakt door de asfyxie zelf en door intra-uteriene meconiumaspiratie, zoals ook in onze klinische les is besproken.

Wanneer er geen aanwijzingen zijn voor perinatale asfyxie, suggereert de beschikbare literatuur dat met nasofaryngeaal uitzuigen voor geboorte van de thorax kan worden volstaan. Deze literatuur is inderdaad voornamelijk retrospectief van aard; er is echter een gerandomiseerd prospectief klinisch onderzoek verricht dat deze aanbeveling ondersteunt.3 In de V.S. is gebleken dat wanneer een dergelijke aanbeveling tot ‘standard of care’ wordt verheven, dit kan leiden tot ongewenste juridische consequenties.4 Wij zijn het dan ook geheel met Treffers eens dat onze klinische les weinig juridische bewijskracht zou moeten hebben.