Mammacarcinoom

Het mammacarcinoom is bij vrouwen de meest voorkomende maligniteit. Jaarlijks wordt in Nederland deze vorm van kanker bij bijna 15.000 vrouwen (en ruim 100 mannen) vastgesteld (www.cijfersoverkanker.nl). Borstkanker komt bij vrouwen jonger dan 25 jaar vrijwel niet voor. Na deze leeftijd neemt het aantal nieuwe gevallen van borstkanker toe, vooral vanaf de leeftijd van 40 jaar (figuur). Meer dan 30% van alle nieuwe patiënten is 70 jaar of ouder. De prognose is aanzienlijk verbeterd en inmiddels bedraagt de 5-jaarsoverleving 88%. Jaarlijks overlijden in ons land echter nog ruim 3100 vrouwen aan borstkanker.

Figuur

Absolute en relatieve incidentie van borstkanker in Nederland in 2016 per leeftijdscategorie

Mammacarcinoom kan op grond van pathologisch onderzoek worden verdeeld in ductaal carcinoom (uitgaande van de melkgangen), lobulair carcinoom (uitgaande van de melkklieren) en speciale typen carcinoom. Daarnaast zijn er 2 vormen van carcinoom zonder invasie in het mammastroma: ductaal carcinoom in situ (DCIS) en lobulair carcinoom in situ (LCIS). Naar schatting wordt 80% van de gevallen van DCIS ontdekt door calcificaties op het mammogram. Hoewel DCIS strikt genomen een premaligne afwijking is, is chirurgie vaak aangewezen vanwege het risico op progressie naar een invasief carcinoom. LCIS wordt niet beschouwd als een maligniteit en behoeft geen therapie.

In dit leerartikel bespreken we aan de hand van veelgestelde vragen belangrijke aspecten van de opsporing, diagnostiek, behandeling en nacontrole van borstkanker.

Opsporing

Is systematisch borstzelfonderzoek zinvol?

Diverse studies wijzen uit dat vrouwen die maandelijks een borstzelfonderzoek doen niet eerder mammacarcinoom ontdekken dan vrouwen die dat niet doen.1 Het lijkt uit het oogpunt van screening derhalve niet zinvol om regelmatig zelfonderzoek te propageren. Borstkankervereniging Nederland (BVN) adviseert vrouwen wel om af en toe hun borsten te controleren, zodat zij hun lichaam leren kennen (www.borstkanker.nl).

Zijn cysten in de borst een risicofactor voor mammacarcinoom?

Cysten in de borst komen veel voor bij vrouwen van 20-55 jaar, maar nauwelijks op latere leeftijd. Echografie is bij een patiënt met een cyste in de borst het beeldvormend onderzoek van eerste keuze en is zeer specifiek.2 Een ongecompliceerde cyste is een ronde of ovale massa met een dunne wand en een echovrije inhoud. De meeste cysten zijn ongecompliceerd en vormen geen risicofactor voor het ontwikkelen van mammacarcinoom.

Bij wie is screening buiten het bevolkingsonderzoek geïndiceerd?

Vrouwen van 50-75 jaar worden iedere 2 jaar door de overheid opgeroepen voor het bevolkingsonderzoek borstkanker voor een mammogram. Screening buiten het bevolkingsonderzoek met behulp van mammografie en eventueel MRI-onderzoek is geïndiceerd bij vrouwen die draagster zijn van een mutatie in BRCA1 of BRCA2 of die 50% kans hebben om draagster te zijn van zo’n mutatie, bij vrouwen die draagster zijn van een mutatie in PTEN , TP53 , STK11 , CDH1 , ATM , NF1 , PALB2 of CHEK2 en bij vrouwen die vóór het 40e levensjaar thorax- of okselbestraling hebben gehad.2

Screening bij mutatiedraagsters dient bij voorkeur te worden uitgevoerd op een polikliniek Familiaire Tumoren door een multidisciplinair team met expertise op het gebied van erfelijk mammacarcinoom.2 Indicaties voor verwijzing naar een klinisch geneticus staan vermeld in de tabel.

Tabel

Indicaties voor verwijzing naar een klinisch geneticus

Lichamelijk onderzoek

Hoe betrouwbaar is het lichamelijk onderzoek van de mammae?

De sensitiviteit van palpatie van de mammae door de arts is beperkt (ongeveer 50%).3 Bij twijfel wordt dan ook aangeraden om patiënten laagdrempelig door te verwijzen naar een mammapolikliniek voor aanvullende diagnostiek. Het lichamelijk onderzoek omvat voorts inspectie van de huid en de tepels, en palpatie van de oksels en het supraclaviculaire gebied. Bij inspectie dient gelet te worden op sinaasappelhuid (peau d’orange), recente tepelretractie, huidoedeem, kleurveranderingen, tepeleczeem, ulceratie of mastitis. Het lichamelijk onderzoek moet in samenhang worden gezien met de klachten (onder andere een door de patiënt zelf gevoeld knobbeltje in de borst, pijn in één borst, bruine of bloederige tepelvloed), de familieanamnese voor maligniteiten en de voorgeschiedenis (eerder mammacarcinoom of thorax- of okselbestraling voor het 40e levensjaar).

Aanvullende diagnostiek

Wat is de waarde van mammografie, echografie en MRI-onderzoek bij de evaluatie van een palpabele weerstand?

Mammografie is de basis van het beeldvormend onderzoek bij patiënten met mammacarcinoom. Bij afwijkingen op het mammogram of bij een palpabele afwijking is ter aanvulling echografie geïndiceerd. Echografie is het onderzoek van eerste keuze bij vrouwen jonger dan 30 jaar, maar ook bij vrouwen met klachten die zwanger zijn of borstvoeding geven. MRI-onderzoek is zeer sensitief, maar het is minder specifiek en geeft dus vaak ten onrechte een afwijkende uitslag. MRI-onderzoek wordt voor screening alleen ingezet bij vrouwen met een hoog risico op mammacarcinoom, zoals draagsters van een mutatie van een borstkankergen. Bij patiënten met een bewezen mammacarcinoom geeft preoperatief MRI-onderzoek geen betere chirurgische uitkomsten, behalve bij een infiltrerend lobulair mammacarcinoom, en het wordt daarom niet routinematig geadviseerd.4 MRI-onderzoek wordt wel routinematig verricht wanneer er gestart wordt met chemotherapie voorafgaand aan de operatie.

Behandeling

Welke receptoren zijn van belang bij de diagnostiek en behandeling van mammacarcinoom?

Een invasief mammacarcinoom met expressie van de oestrogeenreceptor (ER) of progesteronreceptor (PR) kan worden behandeld met antihormonale therapie. Verhoogde expressie van humane epidermale-groeifactorreceptor type 2 (HER2) komt voor bij 10-15% van de mammacarcinomen en gaat gepaard met een hogere recidiefkans, ook bij tumoren kleiner dan 1 cm.5 De prognose van patiënten met een HER2-positieve tumor is door HER2-gerichte therapie, zoals trastuzumab, aanzienlijk verbeterd. Indien deze 3 receptoren niet tot expressie komen, spreken we van een ‘tripelnegatief mammacarcinoom’ (TNBC). Voor patiënten met TNBC is chemotherapie vooralsnog de enige systemische behandeloptie.

Welke patiënten komen in aanmerking voor chirurgie, chemotherapie of antihormonale therapie?

Borstkanker zonder afstandsmetastasen De behandeling van patiënten met borstkanker zonder afstandsmetastasen is in opzet curatief en bestaat altijd uit een lokale behandeling (chirurgie, al dan niet in combinatie met aanvullende radiotherapie) en zo nodig systemische therapie. Chirurgie bestaat indien mogelijk uit een borstsparende excisie van de tumor, waarna in principe aanvullende radiotherapie volgt, of een mastectomie. Aanvullende radiotherapie vermindert de recidiefkans en is geïndiceerd bij patiënten met hoogrisicoborstkanker.

Het doel van systemische therapie (chemotherapie, HER2-gerichte therapie of antihormonale therapie) is om metastasering op afstand te voorkomen. Deze therapie kan voorafgaand (neoadjuvant) of aansluitend (adjuvant) aan de lokale behandeling worden gegeven. Voordelen van neoadjuvante therapie zijn het tussentijds kunnen beoordelen of de therapie aanslaat en de grotere kans op minder uitgebreide chirurgie. De periode van neoadjuvante therapie biedt voorts meer tijd om na te denken over het type operatie, een eventuele borstreconstructie en het plannen hiervan. Tegenwoordig wordt dan ook steeds vaker de systemische therapie neoadjuvant toegediend.6

Adjuvante chemotherapie geeft een relatieve reductie van de sterfte van 40-60% en wordt zinvol geacht bij een te verwachten absolute winst in 10-jaarsoverleving van ten minste 4-5%.2 Adjuvante chemotherapie is derhalve geïndiceerd wanneer het absolute risico om binnen 10 jaar aan borstkanker te overlijden 10% of meer bedraagt. Classificatiesystemen om de recidiefkans en het sterfterisico in te schatten, zoals het PREDICT-model, maken gebruik van prognostische factoren als tumorgrootte, lymfkliermetastasen, tumorgradering en de expressie van ER, PR en HER2. In grote lijnen zijn indicaties voor adjuvante chemotherapie: leeftijd < 35 jaar, tumorgrootte > 2 cm, 1 of meerdere lymfkliermetastasen of een graad 3-tumor. Een nauwkeurigere omschrijving van de indicaties staat beschreven in de landelijke richtlijn ‘Borstkanker’.2 Bij patiënten met een ER-positief en HER2-negatief invasief ductaal mammacarcinoom kan een genexpressieprofiel, zoals MammaPrint, een aanvulling zijn op de klassieke risicoschatting.7

Bij vrijwel alle patiënten met een HER2-positieve tumor is adjuvante anti-HER2-therapie – zijnde trastuzumab gedurende 1 jaar – in combinatie met chemotherapie geïndiceerd. Bij patiënten met een ER-positieve tumor > 1 cm, een ER-positieve graad 1-tumor > 2 cm of met 1 of meerdere lymfkliermetastasen is adjuvante antihormonale therapie geïndiceerd.

Borstkanker met afstandsmetastasen De behandeling van patiënten met borstkanker met afstandsmetastasen is in opzet palliatief en bestaat in principe uit systemische therapie.8 Chirurgische excisie van de tumor leidt niet tot een verbetering van de prognose. Bij de keuze van medicamenteuze therapie dienen de mogelijke baten van symptoombestrijding en levensverlenging zorgvuldig en in nauw overleg met de patiënt afgewogen te worden tegen de lasten van ziekenhuisbezoeken, onderzoeken en bijwerkingen. Soms kan een langdurige respons met goede kwaliteit van leven worden bereikt. Bij patiënten met een ER-positieve tumor wordt zo lang mogelijk antihormonale therapie toegepast. Chemotherapie is geïndiceerd in geval van dreigend orgaanfalen, snel progressieve ziekte, hormoonresistentie of een hormoonreceptor-negatieve tumor. Anti-HER2-therapie is geïndiceerd bij patiënten met een HER2-positieve tumor. Radiotherapie wordt toegepast om klachten van bijvoorbeeld pijnlijke botmetastasen, ulcererende tumoren of neurologische uitval bij myelumcompressie of hersenmetastasen te verminderen. Daarnaast kan aanvullende lokale therapie (operatie of bestraling) bij patiënten met een beperkt aantal metastasen de prognose verbeteren.

Wat zijn de belangrijkste bijwerkingen en risico’s van antihormonale therapie?

Het werkingsmechanisme van antihormonale therapie berust op het blokkeren van de oestrogeenreceptor (door tamoxifen of fulvestrant) of het verlagen van de oestrogeenspiegel (door aromataseremmers of LHRH-agonisten). De meeste bijwerkingen zijn het gevolg van oestrogeendepletie, zoals opvliegers, stramheid, artralgie, libidoverlies, emotionele labiliteit en vermoeidheid.9 De gebruikelijke duur van adjuvante antihormonale therapie is 5 jaar, met een maximum van 7-10 jaar in geval van hoogrisicoborstkanker. Adjuvante chemotherapie kan bij premenopauzale patiënten overigens ook resulteren in een vervroegde menopauze en klachten geven die passen bij oestrogeendepletie. Patiënten in de menopauze en patiënten die aromataseremmers gebruiken hebben een verhoogd risico op osteoporose. Het gebruik van tamoxifen geeft een licht verhoogd risico op trombo-embolische complicaties en op het ontwikkelen van een endometriumcarcinoom (1,2% in 10 jaar).

Hoe vaak is een borstsparende operatie mogelijk en welke mogelijkheden zijn er voor borstreconstructie na een borstamputatie?

Bij ruim 60% van de patiënten kan een borstsparende operatie uitgevoerd worden. Wanneer een groot volume verwijderd moet worden, kan een goed cosmetisch resultaat worden verkregen met een zogenoemde oncoplastische operatie, waarbij de plastisch en oncologisch chirurg nauw met elkaar samenwerken.

Momenteel wordt bij ongeveer een kwart van de patiënten direct na een borstamputatie een reconstructie van de borst verricht. Mogelijkheden voor borstreconstructie zijn een implantaat (tijdelijke weefselexpansie door een opblaasbare ballon (‘tissue expander’) of definitieve prothese) of een autologe reconstructie met bijvoorbeeld gevasculariseerd abdominaal vet en huid met of zonder de M. rectus abdominis (resp. de TRAM- en DIEP-lap). Directe reconstructie heeft als voordeel dat er veelal maar één operatie nodig is en dat de huid volledig kan worden gespaard, maar hierbij is het risico op complicaties en morbiditeit wel iets hoger. Risicofactoren voor complicaties na reconstructieve chirurgie zijn: roken, BMI > 30, leeftijd > 55 jaar en eerdere radiotherapie. Bij 2 of meer risicofactoren wordt directe reconstructie afgeraden.

Na de behandeling

Mogen vrouwen na behandeling van mammacarcinoom orale anticonceptie of een hormoonspiraal gebruiken?

Er zijn in de literatuur weinig gegevens over de gevolgen van het gebruik van orale anticonceptie na de diagnose ‘borstkanker’. Uit sommige studies blijkt dat gezonde vrouwen die orale anticonceptiva gebruiken een iets verhoogd risico op borstkanker hebben.10 Gezien de samenhang tussen borstkanker en geslachtshormonen en de effectiviteit van antihormonale therapie lijkt grote terughoudendheid ten aanzien van het gebruik van orale anticonceptie en hormonale substitutie op zijn plaats bij vrouwen met borstkanker in de voorgeschiedenis. De NHG-standaard ‘Anticonceptie’ ontraadt het gebruik van orale anticonceptie en een hormoonspiraal bij vrouwen met borstkanker in de voorgeschiedenis.11

Hoe lang mogen vrouwen na behandeling van mammacarcinoom niet zwanger worden?

Uit onderzoeken blijkt dat een zwangerschap na behandeling van borstkanker geen nadelig effect heeft op de prognose van de ziekte.12 Omdat het retrospectieve studies en patiënt-controlestudies betrof, is selectiebias niet uitgesloten. Een zwangerschap tijdens adjuvante behandeling met tamoxifen wordt afgeraden vanwege een verhoogd risico op congenitale afwijkingen. Momenteel wordt in een internationale observationele studie onderzocht wat de uitkomsten zijn van een zwangerschap en wat de prognose is van borstkanker wanneer adjuvante antihormonale therapie vanwege een kinderwens tijdelijk wordt onderbroken.

Zijn een bloeddrukmeting, een venapunctie en een tatoeage aan de ipsilaterale arm toegestaan na een okselkliertoilet?

Lange tijd werd gedacht dat het optreden van lymfoedeem na een okselkliertoilet uitgelokt kon worden door handelingen als een venapunctie, het inbrengen van een infuus of een bloeddrukmeting aan de ipsilaterale arm. Uit de beperkte studies die er zijn blijkt echter dat bloeddrukmeting en venapuncties na een ongecompliceerd okselkliertoilet geen verhoogd risico op lymfoedeem of infecties geven.13,14 Het is onbekend of het laten zetten van een tatoeage het risico op lymfoedeem na een okselkliertoilet vergroot.

Bij een schildwachtklierprocedure worden alleen de lymfeklieren verwijderd die in direct contact staan met de borst. Wanneer dit beperkte aantal verwijderde lymfeklieren niet geheel tumorvrij is, vindt tegenwoordig geen volledige okselklieroperatie plaats maar bestraling van de oksel; dit gaat gepaard met een lager risico op lymfoedeem.15

Hoe lang moeten vrouwen na behandeling van mammacarcinoom gecontroleerd worden, en door wie? Zijn er adviezen voor een gezonde leefstijl?

Nacontrole en nazorg omvatten de detectie van een recidief en het signaleren en behandelen van lichamelijke en psychische gevolgen van borstkanker en de therapie. De eerste 5-10 jaar na de behandeling van borstkanker wordt elk jaar mammografie verricht en vindt klinisch onderzoek plaats door de behandeld specialist of mammaverpleegkundige. Hierna wordt de patiënt weer verwezen naar de huisarts en het bevolkingsonderzoek.16 Punten van aandacht bij de nacontrole zijn onder andere: psychosociale klachten, vermoeidheid, lymfoedeem, littekenpijn, gevolgen van vervroegde menopauze, seksualiteit, anticonceptie en osteoporose.

Na de behandeling van mammacarcinoom zijn adviezen voor een gezonde leefstijl belangrijk. Studies laten namelijk zien dat de borstkanker-specifieke overleving bij vrouwen na behandeling van mammacarcinoom slechter is bij ongezonde leefstijlfactoren, zoals obesitas, roken van sigaretten en een hoge mate van alcoholgebruik.17-19

Ontwikkelingen in borstkankerzorg

De prognose van patiënten met mammacarcinoom is de laatste jaren verbeterd door vroegdiagnostiek en een geïndividualiseerd en effectiever behandelplan, wat opgesteld wordt door een multidisciplinair team met expertise op het gebied van mammacarcinoom. BVN behartigt de belangen van borstkankerpatiënten en voorziet in goede informatievoorziening en lotgenotencontact (www.borstkanker.nl).

Sinds 2011 wordt in de ‘NABON breast cancer audit’ (NBCA) landelijk geregistreerd hoe de diagnostiek en behandeling van alle nieuwe patiënten met mammacarcinoom in Nederland verlopen (www.dica.nl). De Borstkanker Onderzoeksgroep heeft een landelijk platform opgericht voor studies naar mammacarcinoom (www.boogstudycenter.nl).

Recente ontwikkelingen in de borstkankerzorg zijn gericht op meer borstsparende en ook okselsparende behandelingen en op het veilig kunnen weglaten of beperkter inzetten van adjuvante chemotherapie of aanvullende radiotherapie (bijvoorbeeld partiële borstbestraling of het weglaten van radiotherapie na borstsparende chirurgie). Bij patiënten met een minder gunstige prognose is er juist meer aandacht voor het intensiveren van de therapie om de behandeluitkomsten te verbeteren. Op het gebied van systemische therapie zijn de afgelopen jaren diverse nieuwe medicijnen geregistreerd en zijn studies met veelbelovende therapieën, waaronder immunotherapie, gaande.