Decompressieziekte

Dames en Heren,

De duiksport kent een toenemende populariteit en het aantal gecertificeerde duikers groeit nog steeds. Het aantal actieve sportduikers in Nederland werd in 2010 geschat op 30.500 (bron: www.duikongevallen.nl). Nederlanders maakten in 2009 naar schatting 800.000 duiken wereldwijd. Dat deze sport niet ongevaarlijk is, toont de sterk toegenomen incidentie van het aantal duikongevallen in de laatste jaren. Iedere duik brengt risico’s mee, variërend van kleine ongemakken tot levensgevaarlijke situaties.

Duikongevallen kunnen leiden tot ernstige complicaties, zoals decompressieziekte, longbarotrauma en cerebrale arteriële gasembolieën, verdrinking en overlijden. In 2011 gebeurden in Nederland 33 duikongevallen, waarvan 5 met dodelijke afloop. Bij 16 van deze duikongevallen ging het om een decompressie-ongeval. Ook bij getrainde duikers kan decompressieziekte voorkomen; het risico per duik is ongeveer 0,010-0,019% voor recreatieve duikers, 0,030% voor duikers van de marine en 0,095% voor beroepsduikers.1 Illustratief voor decompressieziekte zijn de 2 patiënten die in deze klinische les besproken worden.

Patiënt A, een 30-jarige man, was beroepsduiker. Hij maakte een duik in de Noordzee met een gasmengsel met een hoger zuurstofpercentage dan gebruikelijk (32% O₂ en 68% N₂), om de kans op decompressieziekte te verlagen en om de maximale duiktijd te verlengen. Voorafgaand aan het duiken was hij klachtenvrij. Bij zijn eerste duik naar 34 m diepte bleef hij 47 min onder water. Na ongeveer 6 h aan de oppervlakte te zijn geweest, dook hij opnieuw naar 34 m gedurende 47 min. Het waren rustige duiken, zonder overmatige inspanning en onder rustige wateromstandigheden. De man had tijdens beide duiken geen klachten of technische problemen. Ook was hij volgens duikprotocol langzaam opgestegen en had hij geen veiligheidsstops gemist. Na de tweede duik kwam hij klachtenvrij uit het water.

De duiker kreeg 3 h na de tweede duik last van een zeurend gevoel in de linker schouder. Hij meende zijn schouder verrekt te hebben tijdens het omkleden. De volgende dag bemerkte hij na het ontwaken tevens een tintelend gevoel in de linker onderarm met een branderig gevoel van de huid, dat vergelijkbaar was met het gevoel in een slapend ledemaat. De bewegingsfunctie van de arm was intact en er waren geen zichtbare afwijkingen. Hierop nam de man contact op met het Duikmedisch Centrum van de Koninklijke Marine in Den Helder.

Bij onderzoek in het Duikmedisch Centrum waren de klachten onveranderd. De pijn in de schouder was niet afhankelijk van beweging, en werd door patiënt beschreven als een diepe pijn zonder duidelijke lokalisatie. Opvallend bij neurologisch onderzoek was de afwezigheid van de bicepspees- en tricepspeesreflex links. Het sensibiliteitsonderzoek was niet afwijkend. Differentiaaldiagnostisch werd gedacht aan een cardiologische oorzaak, maar bij onderzoek waren er geen afwijkende cardiale bevindingen. Daarop werd de diagnose ‘decompressieziekte’ gesteld.

Er werd gestart met recompressietherapie (hyperbare zuurstoftherapie) volgens protocol. Deze therapie bestaat uit afwisselende blokken van behandeling met 100% zuurstof en met gewone lucht, en wordt uitgevoerd in een hyperbare tank onder drukken hoger dan de atmosferische druk (1 Pa). Na het 3e zuurstofblok waren de klachten in de schouder verdwenen. De tintelingen in de onderarm werden minder maar verdwenen niet. Hierop werd besloten de behandeling te verlengen met een extra zuurstofblok. De bicepspees- en tricepspeesreflex waren nog steeds afwezig. Na het 5e zuurstofblok bleken de tintelingen verdwenen en waren de reflexen weer symmetrisch aanwezig. Hierna werd patiënt 24 h opgenomen ter observatie. Bij ontslag werd geadviseerd overeenkomstig protocol gedurende 3 maanden niet te duiken.

Patiënt kreeg 2 dagen na ontslag ’s avonds weer tintelingen in zijn linker arm en de volgende ochtend presenteerde hij zich opnieuw bij het Duikmedisch Centrum. Anamnestisch waren de tintelingen even hevig als bij de 1e presentatie. Bij lichamelijk onderzoek waren de bicepspees- en tricepspeesreflex links opnieuw afwezig. Opnieuw kreeg patiënt recompressietherapie. Na het 4e zuurstofblok leken de tintelingen af te nemen; patiënt kreeg volgens protocol lidocaïne 100 mg i.m. toegediend. Na behandeling waren de klachten afgenomen en werd patiënt opnieuw ter observatie opgenomen.

De volgende dag klaagde hij over tintelingen en werd hij opnieuw behandeld bij een druk zoals die heerst op 15 m diepte, met nog een dosis lidocaïne van 100 mg. Na deze behandeling waren zijn klachten verdwenen en waren er geen afwijkingen bij het lichamelijk onderzoek. Om pulmonale toxiciteit van de zuurstof uit te sluiten onderging patiënt aanvullend longfunctieonderzoek met spirometrie en meting van de diffusiecapaciteit. Dit toonde geen afwijkingen.

Na 3 maanden kon patiënt zijn duikwerkzaamheden weer hervatten.

Patiënt B, een 46-jarige man, had een blanco voorgeschiedenis. Hij was sinds 20 jaar gecertificeerd duiker en had 750-800 duiken gemaakt. Hij maakte een recreatieve duik met een droogpak. Voorafgaand aan de duik was hij klachtenvrij. De maximale diepte was 50 m gedurende 12 min. Er waren geen problemen met het opstijgen, dit had de duiker gecontroleerd gedaan met een duikcomputer. De totale duiktijd was 39 min.

De man merkte 3 h na de duik pijn in zijn linker bovenarm, terwijl hij naar huis reed. Het voelde als een doffe pijn alsof hij geslagen was. Na 30 min kreeg hij pijn tussen de 1e en 2e vinger van zijn linkerhand (in de ‘webspace’); dit hield gedurende 1 h aan.

Hij presenteerde zich bij de duikerarts in het Duikmedisch Centrum. Bij neurologisch onderzoek bleken de kracht en sensibiliteit ongestoord, de proef van Romberg was positief. Op basis van deze klachten werd de diagnose ‘decompressieziekte’ gesteld en werd patiënt volgens protocol behandeld met 100% zuurstof onder hyperbare omstandigheden in een recompressietank. Tijdens de eerste behandeling nam de pijn in de linker bovenarm langzaam af. Na een uur was hij pijnvrij. Na 2 zuurstofbehandelingen onder hyperbare omstandigheden was de valneiging verdwenen. Patiënt werd geadviseerd gedurende ten minste 4 weken niet te duiken. Hij bleef daarna klachtenvrij.

Beschouwing

Duikongevallen kunnen onder andere veroorzaakt worden door fysieke uitputting, hypothermie, hypoxie, ademgasintoxicaties, cardiale problemen, verwondingen door zeedieren, barotrauma en te snelle decompressie.1,2 Vanwege de ernst van decompressieziekte en het belang van tijdige recompressietherapie is vroegtijdige herkenning essentieel, ook van de geringe klachten.

Pathofysiologie

Decompressieziekte wordt veroorzaakt door het ontstaan van gasbellen in het bloed en in de weefsels. Hieraan liggen 2 verschillende oorzaken aan ten grondslag: de arteriële gasembolie en de stikstofgasgerelateerde decompressieziekte. Decompressieziekte ontstaat als gevolg van een daling in omgevingsdruk en kan onder andere optreden bij duikers, piloten, astronauten en mensen die in een omgeving met verhoogde drukken werken.

De ontstaanswijze van decompressieziekte tijdens een duik berust op het volgende mechanisme.1-4 Lucht bestaat voor ongeveer 80% uit stikstofgas. De weefsels raken bij hoge omgevingsdruk verzadigd met het vetoplosbare stikstof. Als de omgevingsdruk te snel daalt, komt de stikstof sneller vrij dan de bloedbaan kan opnemen. Daardoor kunnen er intra- en extravasculaire stikstofgasbellen ontstaan.

Intravasculaire gasbellen veroorzaken vaatobstructie en vaatwandbeschadiging met als gevolg ischemie, infarcering, orgaandisfunctie en stollingsactivatie. Extravasculaire gasbellen kunnen leiden tot lokale weefselcompressie met oedeem en ischemie.

Wanneer gasembolieën via de longvaten of een persisterende cardiale rechts-linksshunt (bijvoorbeeld door een open foramen ovale) in de arteriële circulatie komen, kunnen cerebrale arteriële gasembolieën ontstaan, die in ernstige gevallen leiden tot bewustzijnsverlies. Een open foramen ovale of andere cardiale rechts-linksshunt is aanwezig bij 27% van de algemene populatie.1 Ten slotte kunnen er bij gasbelontwikkeling in het ruggenmerg of de hersenen ernstige neurologische symptomen optreden. Van duiken zijn ook degeneratieve langetermijneffecten zonder decompressieziekte beschreven.5

Symptomen

Decompressieziekte kan zich op vele manieren openbaren; de symptomen zijn afhankelijk van de aangedane locatie.1-4 Geringe klachten zijn huid-, spier- en gewrichtsklachten (peri-articulaire weefsels). Deze uiten zich als pruritus, rash, lymfe-oedeem of gewrichtspijn (zoals bij de beschreven patiënten). Andere verschijnselen zijn duizeligheid, misselijkheid, braken, hoofdpijn, oorsuizen, gehoorverlies of nystagmus, apathie en extreme moeheid. Ernstige verschijnselen zijn vaak van neurologische aard, zoals parese, paralyse, sensibiliteitsveranderingen, visuele stoornissen en spraakstoornissen.6 Bij patiënt A uitte de decompressieziekte zich in tintelingen, een branderig gevoel en een unilateraal afwezige biceps- en tricepspeesreflex. Bij patiënt B was de gedachte dat de positieve proef van Romberg het gevolg was van decompressieziekte van het ruggenmerg, door aangedane achterstrengen. Verder kunnen acute dyspnoe met pijn op de borst, hoesten en een verstikkingsgevoel symptomen zijn van decompressieziekte door gasembolieën in de longcirculatie. Als meer dan 10% van de longcapillairen door gasembolieën wordt geobstrueerd, kan dit een zodanige obstructie in het capillairbed geven dat het klinisch beeld vergelijkbaar is met dat van een longembolie.

Symptomen kunnen binnen minuten tot uren na een duik ontstaan. Indien de verschijnselen binnen 48 h na het duiken ontstaan, moet in ieder geval gedacht worden aan decompressieziekte. Verraderlijk blijft echter dat ook bij later ontstane klachten sprake kan zijn van decompressieziekte.

Behandeling

In de acute situatie dient een patiënt plat gelegd te worden, 100% zuurstof te krijgen en moet vocht, bij voorkeur via infuus, toegediend worden, om patiënt vervolgens naar een recompressiekamer te vervoeren.1-4,7 Vroeger werd een lichte trendelenburgligging geadviseerd om cerebrale arteriële gasembolieën te voorkomen, maar dit wordt tegenwoordig afgeraden vanwege het risico op hersenoedeem. Toediening van zuurstof verhoogt de gradiënt tussen weefsel en alveolair gas en daarmee de afgifte van stikstof, verbetert de weefseloxygenatie en reduceert oedeemvorming door middel van vasoconstrictie. Vochttoediening wordt geadviseerd omdat er door vasoconstrictie van de extremiteiten door afkoeling in het water een toename van intracellulair volume ontstaat. Hierdoor neemt de productie van antidiuretisch hormoon af, wat leidt tot een toegenomen diurese met hypovolemie en hyperviscositeit. Definitieve recompressietherapie vermindert het volume van de stikstofbellen, zodat deze weer op kunnen lossen en de stikstof via de longen het lichaam kan verlaten.8

Recompressietherapie dient te geschieden volgens protocol in een gespecialiseerd centrum; in Nederland kan dit bijvoorbeeld in het Duikmedisch Centrum in Den Helder en in het AMC in Amsterdam. Bij tijdige recompressietherapie kunnen de symptomen vaak succesvol worden behandeld; 42 van 63 duikers met decompressieziekte van het ruggenmerg had een complete remissie na 1 maand.1 Patiënt A werd volgens het protocol van 2006 adjuvant behandeld met lidocaïne in verband met neuroprotectie. Tegenwoordig wordt de waarde van lidocaïne betwijfeld en is het uit het behandelingsprotocol gehaald.1,4,8

Complicaties die kunnen optreden bij hyperbare zuurstoftherapie zijn het barotrauma van het midden- of binnenoor, de sinussen, het maag-darmkanaal en de longen (pneumothorax). Andere complicaties zijn zuurstoftoxiciteit (schade door zuurstofradicalen, onder andere aan het longweefsel), gegeneraliseerde insulten en visusproblemen (acute myopie, cataract).9

Dames en Heren, vanwege de toename van het aantal duikers zal decompressieziekte vaker optreden. Het verrichten van een zorgvuldige anamnese en lichamelijk onderzoek is belangrijk bij duikers met klachten. Bij verdenking op een duikongeval dient de behandelend arts contact op te nemen met een gespecialiseerd centrum. Duikers met decompressieziekte presenteren zich met uiteenlopende symptomen. Het is essentieel dat artsen – en niet alleen dokters die geregeld in aanraking komen met duikers – ook bij mensen met geringe klachten na het duiken aan decompressieziekte denken. Tijdige recompressietherapie is bij deze aandoening namelijk van groot belang.

Leerpunten

• Ook bij geringe klachten na het duiken, zoals spierpijn, gewrichtspijn, pruritus of paresthesieën, moet men alert zijn op decompressieziekte.

• Duikongevallen kunnen leiden tot ernstige complicaties zoals decompressieziekte, barotrauma en overlijden.

• Hyperbare zuurstoftherapie betreft het toedienen van 100% zuurstof (O₂) onder drukken hoger dan de atmosferische druk (1 Pa), bijvoorbeeld in een decompressiekamer.

• Bij verdenking op een duikongeval dient de behandelend arts te overleggen met een gespecialiseerd centrum.