Extrapiramidale bewegingsstoornissen na gebruik van flunarizine

Rotterdam, januari 1989,

Met belangstelling lazen wij het artikel van Assmann et al., waarin een patiënte wordt beschreven met een complexe bewegingsstoornis geïnduceerd door gebruik van flunarizine (1988;1940-3). Wij vroegen ons echter af, of door de aard van de beschreven ziektegeschiedenis de meer ‘typische’ symptomatologie van door flunarizinegebruik geluxeerde syndromen niet wordt onderbelicht.

Parkinsonisme, geremde depressies, of een combinatie ervan worden het meest gerapporteerd in de – ook door hen aangehaalde – literatuur.1-3 Andere uitingsvormen van extrapiramidale stoornissen, of een complexe bewegingsstoornis zoals zij beschrijven, lijken minder vaak voor te komen. Ter illustratie van de combinatie depressie-parkinsonisme een ziektegeschiedenis uit de ambulante praktijk.

Eind 1987 beoordeelden wij op verzoek van de huisarts een 65-jarige vrouw. In een tijdsbestek van 6 weken had zich bij haar een depressief syndroom ontwikkeld, dat gedurende 3 weken zonder effect was bestreden met mianserine 30-60 mg/dag. Patiënte vertelde zich eerder mat dan somber te voelen, ze rapporteerde anhedonie, gevoelens van leegte, apathie, trage gedachtengang en concentratiestoornissen. Zij had in- en doorslaapstoornissen, een verminderde eetlust zonder gewichtsverlies; de smaak zou afwezig zijn. Daarbij klaagde ze over stijfheid en onzekerheid bij lopen. Zij uitte wanen met betrekking tot geldzaken en een niet-functionerende onderkaak. Een luxerend moment bleek te ontbreken. De psychiatrische voorgeschiedenis was blanco. De familie-anamnese vermeldde een bipolaire stemmingsstoornis bij een dochter. Als enige medicatie gebruikte patiënte wegens aanvallen van hoofdpijn flunarizine 10 mg/dag sedert 6 maanden.

Bij psychiatrisch onderzoek bleek er sprake van een depressie in engere zin met stemmingscongruente psychotische kenmerken. De psychomotoriek was daarbij geremd, patiënte was gedepersonaliseerd; in het contact was zij afwerend. Bij neurologisch onderzoek werd een matig ernstig extrapiramidaal syndroom – i.c.parkinsonisme – gezien: hypokinesie, rigiditeit met tandradfenomeen, tremor, marche à petit pas, en een vettige huid. Houdingsreflexen en oogbolmotoriek waren niet afwijkend. De toediening van flunarizine werd gestaakt en patiënte werd ingesteld op clomipramine tot 75 mg/dag. Na twee maanden bleek vrijwel volledig herstel te zijn opgetreden, behoudens een licht persisterend tandradfenomeen. Na 4 maanden was ook dit verdwenen. De clomipraminespiegel bleek achteraf bij 75 mg/dag niet therapeutisch.

We zouden willen aansluiten bij het advies van Meyboom et al., om bij gebruik van flunarizine elke 3 maanden gericht te controleren op het ontstaan van depressieve kenmerken en (of) bewegingsstoornissen.4

's-Gravenhage, maart 1989,

Wij danken de collegae Jongerius en Van Gool voor hun waardevolle aanvulling op ons artikel. De combinatie depressie-bewegingsstoornissen behoort inderdaad tot de meer ‘typische’ symptomatologie van door flunarizinegebruik geluxeerde syndromen. Het is opmerkelijk dat hier in de Nederlandse literatuur nagenoeg geen aandacht aan is besteed. Doordat bij de door ons beschreven patiënte een zo complexe bewegingsstoornis zonder depressie optrad, hebben wij in onze beschouwing de nadruk gelegd op de parkinsonistische bijwerkingen. Met het wijzen op deze weinig voorkomende en zeer lastig te behandelen bijwerking wilden wij de lezer ook attent maken op de minder typische symptomatologie. Uw aanvuling is echter zeer terecht.

Van deze gelegenheid willen wij nog gebruik maken om het verdere beloop van onze ziektegeschiedenis te schetsen. 14 â 15 maanden na het ontstaan van de extrapiramidale symptomen is deze door ons gevonden met flunarizine samenhangende bijwerking zonder verdere verandering in de medicamenteuze behandeling verdwenen.

Maastricht, oktober 1988,

Onder de rubriek Bijwerkingen van geneesmiddelen is een artikel van Assmann et al. verschenen waarin een patiënte beschreven wordt bij wie extrapiramidale bewegingsstoornissen ontstonden na gebruik van flunarizine (1988;1940-3).

Casuïstische waarnemingen zijn soms het enige middel om een zeldzame bijwerking op te sporen; wel zijn aanvullende methoden nodig om de samenhang tussen gegeven geneesmiddel en bijwerking te bevestigen en om de mate waarin het probleem voorkomt vast te stellen.

Naar aanleiding van eerdere meldingen van patiënten met motorische problemen na gebruik van flunarizine, zoals ook geciteerd door Assmann et al., hebben wij het probleem op een andere, populatie gerichte manier benaderd. 1 Ons uitgangspunt was dat extrapiramidale bewegingsstoornissen in het algemeen behandeld worden met middelen tegen de ziekte van Parkinson. Hiervan uitgaande hebben we in medicatiegeschiedenissen van patiënten gekeken naar het tijdstip waarop met het voorschrijven van deze middelen naast flunarizine begonnen werd. Uit vijf apotheken die beschikten over een geautomatiseerd databestand werden anoniem 777 geschiedenissen geselecteerd van patiënten aan wie flunarizine afgeleverd was. Van deze patiënten bleken er 10 ook ooit middelen tegen parkinsonisme ontvangen te hebben (observatieduur gemiddeld 31 maanden). Bij 3 patiënten werd begonnen met toediening van die middelen tijdens een periode van flunarizinegebruik (bijwerking mogelijk). Binnen de groep van 10 patiënten was het aantal patiënten bij wie met het toedienen van middelen tegen de ziekte van Parkinson begonnen was tijdens periodes van flunarizinegebruik, echter gelijk aan het aantal waarbij geen flunarizine gebruikt was (1,5 per 1000 dagen).

Het is overigens niet uitgesloten dat de bijwerking zoals beschreven sporadisch voorkomt. Wel dient er rekening mee gehouden te worden dat parkinsonisme in een groep gebruikers van flunarizine kan voorkomen zonder dat een causaal verband tussen de ziekte en het geneesmiddel hoeft te bestaan.

's-Gravenhage, december 1988,

Wij danken collega Petri voor zijn reactie en geloven dat bij zijn opmerkingen een nadere beschouwing nuttig zou zijn. In ons artikel beschreven wij een waarschijnlijk aan het gebruik van flunarizine gerelateerde bijwerking, waarvan vooral de ernst ons frappeerde. Het ging om een eerder beschreven, maar toch weinig voorkomende bijwerking. Bijwerkingen met een lage incidentie worden veelal door middel van casuïstiek of door observatie van grote aantallen patiënten waargenomen. Extrapiramidale verschijnselen en depressie vormen zeldzame bijwerkingen van flunarizine.

Agnoli heeft een groep van 3250 gebruikers van flunarizine geobserveerd en vond een ‘overall’-incidentie van 0,5% van bovengenoemde bijwerkingen.1 Helaas splitste hij het voorkomen van extrapiramidale verschijnselen en depressie niet nader uit. Belangrijk vinden wij zijn vermelding, dat bij patiënten ouder dan 65 jaar met een dosering van 10 mg per dag de incidentie 1,5% en met een hoge dosering van 20 mg per dag 7,5% was. Hieruit is af te leiden dat de incidentie bij het jongere deel van de door hem bestudeerde groep patiënten met een dosering van 10 mg per dag aanzienlijk lager dan 0,5% zal zijn. Het is derhalve interessant de voorgeschreven dosering flunarizine en de leeftijdsopbouw van de patiënten in het onderzoek van Petri et al. nader te onderzoeken.