Het gebruik van antivirale middelen tijdens een (dreigende) influenzapandemie

Den Haag, juni 2007,

Opstelten et al. beschreven onlangs het beleid bij een influenzapandemie (2007:1008-12). In dit verder uitstekende overzicht schuilt een paradox met ethische dilemma’s. Het voorgestelde beleid volgt niet uit het overzicht van de empirische effectiviteit.

Opstelten et al. concluderen terecht ‘er is onvoldoende bewijs dat neuraminidaseremmers het risico op complicaties reduceren’. In experimentele studies verkorten neuraminidaseremmers de duur van de ziekte-episode met ongeveer 20-25%.1 De oudere referentie uit 2003 suggereert dat de industrie er blijvend niet in slaagt om klinische relevantie te bewijzen, ook niet in zorgvuldig opgezette experimenten. In de praktijk van alledag is de effectiviteit steeds lager. Veel valt er dus niet te verwachten van behandeling.

Opstelten et al. concluderen eveneens terecht dat neuraminidaseremmers effectief zijn bij primaire profylaxe en postexpositieprofylaxe met een zeer behoorlijke risicoreductie van ongeveer 70%. Dat wordt ondersteund door het virologische model: floride griepsymptomen ontstaan bij hoge viremieën. Neuraminidaseremmers remmen de preklinische vermenigvuldiging van griepvirus, maar beïnvloeden nauwelijks de uitgebroken ziekte.

De auteurs stellen voor om bij een pandemie alle patiënten met symptomen te behandelen, maar dat werkt niet. Slechts bij uitzondering mag men profylaxe geven en die werkt wel. Bij de zeer hoge infectierisico’s van een grieppandemie kunnen vijf miljoen profylactisch aangewende behandelingen vermoedelijk een miljoen ziekte-episoden afwenden, inclusief complicaties. Met vijf miljoen behandelingen kan men enige miljoenen Nederlanders een dag vroeger aan het werk krijgen (maar hoe gelukkig zij daarmee zijn, werd niet gemeten).

De bewijzen dat neuraminidaseremmers de pandemie kunnen vertragen, laat staan afwenden, is gebaseerd op expertopinie (simulatiemodellen zijn gekwantificeerde meningen van experts). Dit zwakke argument wordt enkel ondersteund bij profylactische strategieën. De stelling ‘Neuraminidaseremmers hebben niet alleen een potentieel gunstige invloed op het ziektebeloop bij individuele patiënten . . .’ spot met de evidence-based geneeskunde. Deze stelling geldt voor alle medicijnen die niet bewezen, maar wel theoretisch effectief zijn: die kunnen alle ‘een potentieel gunstige invloed op het ziektebeloop bij de individuele patiënt hebben’.

Met de bestaande voorraden kan men óf ongeveer 5% van de Nederlanders met resultaat profylactisch beschermen óf alle getroffen Nederlanders zonder resultaat behandelen. In het laatste geval betreft het evidence-based verspilling van dure middelen; in het eerste geval wordt het belangrijk om bij de juiste soort Nederlander te horen.

Utrecht, juni 2007,

De beperkte effectiviteit van neuraminidaseremmers bij de behandeling van influenza wordt vooral veroorzaakt doordat deze middelen zeer snel (binnen 48 uur en hoe eerder, hoe beter) na het ontstaan van de klinische symptomen moeten worden toegediend om een relevant effect te hebben op het beloop van de ziekte. Daarom zijn ze in de praktijk slechts zelden geïndiceerd bij de behandeling van immuuncompetente patiënten met jaarlijkse influenza, waarbij bovendien een gerede kans bestaat dat de symptomen passend bij influenza door een ander virus dan het influenzavirus worden veroorzaakt. Tijdens een influenzapandemie zullen naar verwachting de omstandigheden echter anders zijn: dan zullen de symptomen met grotere waarschijnlijkheid aan een infectie met het pandemische influenzavirus kunnen worden toegeschreven en zal het publiek door grootschalige voorlichting geattendeerd worden op het belang van een directe start van antivirale behandeling zodra verschijnselen van de pandemische influenza herkend worden. De therapeutische effectiviteit van antivirale middelen kan om die reden groter zijn dan bij de jaarlijkse influenza.

Het vertragen van de verspreiding van pandemische influenza is echter het belangrijkste doel. Collega Bonneux stelt terecht dat de effectiviteit van deze strategie is gebaseerd op simulatiemodellen.1 Tot op heden heeft zich immers geen gelegenheid voorgedaan om op een andere manier bewijs hiervoor te verkrijgen. De simulatiemodellen zijn echter wel gevoed met empirisch en deels klinisch verkregen gegevens.

De optie van een langdurige primaire profylaxe zou ons niet alleen voor de moeilijke keuze kunnen stellen aan wie dan de voor dit doel schaarse hoeveelheid antivirale middelen toe te wijzen. Er zijn ook andere bezwaren: de duur van de profylaxe, en daarmee de benodigde hoeveelheid antivirale middelen, is vooraf niet in te schatten, de effecten van langdurig gebruik van neuraminidaseremmers op resistentievorming, en daarmee de effectiviteit, zijn onbekend en het is niet uitgesloten dat primaire profylaxe de opbouw van adequate afweer tegen het pandemische influenzavirus zou kunnen belemmeren. Na beëindiging van de profylaxe en in afwezigheid van een effectief vaccin is de persoon dan weer vatbaar voor het pandemische virus.

Ons medisch handelen dient zoveel mogelijk gebaseerd te zijn op wetenschappelijk bewijs; waar dit niet of onvoldoende beschikbaar is, zullen andere, ethisch verantwoorde afwegingen het beleid bepalen.