Zie ook de artikelen op bl. 1425 en 1435.
De nieuwe NHG-standaard ‘Atriumfibrilleren’ is het resultaat van een gedegen speurtocht naar de wetenschappelijke kennis die op dit moment beschikbaar is over de diagnostiek en de behandeling van atriumfibrilleren.1 Het begrippenkader is helder geformuleerd, met name bij de diagnostiek, waarbij onderscheid wordt gemaakt tussen een eerste aanval van atriumfibrilleren, paroxismaal atriumfibrilleren en chronisch atriumfibrilleren. Dit is belangrijk, omdat het diagnostisch traject bij deze aandoening bijna altijd bij de huisarts begint.
Acuut atriumfibrilleren
Bij een eerste aanval wordt in de standaard geadviseerd 2 dagen af te wachten, omdat spontane overgang naar een sinusritme dikwijls plaatsvindt. Snelle verwijzing binnen 48 uur wordt alleen bij jonge patiënten (arbitrair 2 Daar is op grond van recent onderzoek verandering in gekomen,3 zodat nu frequentiecontrole in plaats van ritmecontrole als de beste behandeling wordt beschouwd. Op dit moment zijn er onvoldoende wetenschappelijke argumenten om…
Artikelinformatie
Citeer dit artikel als
(Geen onderwerp)
Utrecht, juli 2004,
Uit het commentaar van collega Bakx (2004:1423-5) blijkt onduidelijkheid over de verwijzing van een jonge patiënt. De standaard doet de aanbeveling een jonge patiënt met atriumfibrilleren naar de cardioloog te verwijzen voor verdere diagnostiek. Daarbij wordt het advies gegeven met de cardioloog te overleggen als de patiënt korter dan 48 uur atriumfibrilleren heeft. Kort bestaand atriumfibrilleren is makkelijker reversibel en behoeft geen antistolling. Als de cardioloog bij deze patiënt een behandeling gericht op herstel van het sinusritme wil instellen, kan dit op de minst ingrijpende wijze gebeuren.
Verwijzing voor medicamenteuze behandeling ter preventie van frequente aanvallen bij paroxismaal atriumfibrilleren vindt Bakx te defensief. Huisartsen hebben echter nauwelijks of geen ervaring met het gebruik van anti-arrhythmica, zoals amiodaron. Sotalol bleek in trials veilig na uitsluiting van patiënten met hartfalen en een lage ejectiefractie. Gezien deze contra-indicaties is in het algemeen verwijzing noodzakelijk.
Voor het merendeel van de patiënten met atriumfibrilleren geldt dat er meer reden voor behandeling is dan alleen de ventrikelfrequentie. De meesten hebben comorbiditeit, zoals chronisch obstructieve longziekte (COPD), hypertensie of hartfalen. Slechts een minderheid heeft alleen atriumfibrilleren. Bij diagnostische twijfel is nadere diagnostiek nodig; het beleid bij een vermoeden van hartfalen of COPD valt buiten deze standaard.
De patiënten met atriumfibrilleren die de huisarts zelf behandelt, zijn ouder dan 65 jaar. In de literatuur staat het niet ter discussie dat deze patiënten baat hebben bij antitrombotische behandeling. Wel bestaat er veel discussie over de keuze tussen acetylsalicylzuur en een cumarinederivaat. Veelal wordt in richtlijnen een hoge leeftijd als risicofactor voor het krijgen van een ischemisch cerebrovasculair accident (CVA) aangegeven, en daarmee als indicatie voor een cumarinederivaat. In de NHG-standaard is echter het standpunt ingenomen dat de patiënten met atriumfibrilleren, ongeacht de leeftijd, alleen een cumarinederivaat krijgen als er bijkomende risicoverhogende factoren zijn. Dit advies is gebaseerd op de uitkomsten van een systematische review naar de effecten van antitrombotische therapie waarbij individuele patiëntendata gebruikt zijn. In de standaard wordt zeker niet ‘altijd cumarinebehandeling, tenzij’ gepropageerd. De werkgroep verwacht van de huisarts dat deze samen met de patiënt de afweging maakt van het risico op een (ernstige) bloeding versus een herseninfarct. In tabel 8 en noot 31 van de standaard hebben wij dit inzichtelijk gemaakt.
Wij zijn het eens met Bakx dat de patiënt met atriumfibrilleren die door de huisarts wordt behandeld een andere is dan de patiënt bij de cardioloog, terwijl ouderen in grote trials ondervertegenwoordigd zijn. Wij hopen en menen juist met deze standaard de huisarts onderbouwde adviezen te geven voor de behandeling van patiënten met atriumfibrilleren in de huisartsenpraktijk.