Intraveneuze trombolyse: de ideale oplossing voor het herseninfarct?

Newport, juni 2000,

De drie artikelen over trombolyse voor het herseninfarct (2000:1025-8; 1028-32; 1062-9) doen geloven dat trombolyse een goede zaak is en dat het tijd is voor een cultuuromslag. Ook de richtlijn van het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO in hetzelfde nummer adviseert het nut van trombolyse.

Zonder nu verder op de inhoud van deze artikelen in te gaan, wil ik slechts wijzen op wat over dit onderwerp gezegd wordt in het gezaghebbende Clinical evidence:1 ‘We found little evidence on the balance between benefits and harms from thrombolysis in acute ischaemic stroke. One systematic review found that thrombolysis given soon after acute ischaemic stroke reduced overall risk of death and dependency in the long term, but this benefit was achieved at the cost of an increased short term risk of fatal intracranial haemorrhage. It remains unclear which people are most likely to benefit or be harmed.’ Er wordt dus verschillend over dit onderwerp gedacht. Lezing van het Tijdschrift geeft het idee dat de zaak duidelijk ligt en dat het daarom nu tijd is het beleid aan te passen. Misschien is deze tijd (nog) niet gekomen en is er meer onderzoek nodig?

In elk geval had ik graag gezien dat de redactie een kanttekening had gemaakt, alleen al maar ter voorkoming van ‘jumping to conclusions’, met grote gevolgen voor patiënten en financiering, op basis van enkele artikelen in het Tijdschrift.

Utrecht, juli 2000,

Het is zeker niet de bedoeling van ons artikel geweest dat de lezers overhaaste conclusies zouden trekken en dat nu in alle neurologische praktijken onmiddellijk met trombolyse moet worden begonnen bij patiënten met een herseninfarct. Wij hebben getracht de lezers op basis van een analyse van gerandomiseerde onderzoeken op de hoogte te brengen van deze belangrijke ontwikkeling. Dat er nog heel wat onderzoek gedaan moet worden, blijkt uit de ondertitel van ons commentaar: Trombolyse voor het herseninfarct: het einde van het begin.2 In de herziene richtlijn van het CBO staat verder dat trombolysebehandeling ingrijpende organisatorische aanpassingen vereist, zoals een adequaat uitgeruste ‘stroke unit’ en goede transmurale afspraken.1

Ook hebben wij gewezen op het bekende risico van hersenbloedingen na trombolyse en de daarmee samenhangende verhoogde vroege sterfte, die overigens maar in één van de drie besproken onderzoeken optrad. In het citaat van Gubitz en Sandercock wordt gesuggereerd dat het voordeel van de behandeling, namelijk afname van invaliditeit, teniet wordt gedaan door deze risico's. Dit is echter onjuist. De einduitkomst, statistisch significant minder invaliditeit bij gelijke sterfte, is een nettoresultaat ten opzichte van placebo, waarin alle bekende en onbekende bijwerkingen van trombolyse zijn meegewogen. Ook in de analyse van de gezaghebbende Cochrane Database of Systematic Reviews komen de auteurs tot de conclusie dat ‘the data are promising and may justify the use of thrombolytic therapy with intravenous recombinant tissue Plasminogen Activator in experienced centres in selected patients’.3