Onlangs werd bekend dat een chirurg tijdens operaties zonder het zelf te weten patiënten besmet heeft met het hepatitis-B-virus (HBV). In opdracht van de betrokken ziekenhuisdirectie verrichtte een onafhankelijke commissie een grondig onderzoek naar het incident (Sint Joseph Ziekenhuis Veghel, persbericht, 21 oktober 1999). Het bleek dat de chirurg met zekerheid 8 patiënten besmet heeft, 2 patiënten zijn waarschijnlijk door hem geïnfecteerd en bij 18 patiënten is dat mogelijk het geval. De partner van één van de patiënten raakte geïnfecteerd en overleed daardoor. Bij 2 patiënten ontwikkelde zich de chronische vorm van HBV-infectie. De chirurg was in 1985 gevaccineerd tegen HBV, maar er hadden zich geen antistoffen bij hem ontwikkeld. Minister Borst van Volksgezondheid, Welzijn en Sport wil naar aanleiding van het gebeurde medisch personeel verplichten zich te laten inenten tegen HBV. De volgende vragen komen hierbij op:
- Is dit incident een uitzondering?
- Had besmetting van de patiënten…
Artikelinformatie
Citeer dit artikel als
(Geen onderwerp)
Nijmegen, december 1999,
In een helder commentaar analyseert collega Zaaijer (1999:2348-50) de overdracht van hepatitis-B-virus (HBV) van een chirurg naar zijn patiënten. Zijn analyse draagt zeker bij tot beter begrip van de grootte van het risico op overdracht wanneer er een hoge graad van viremie bij de chirurg bestaat.
In zijn commentaar wijst Zaaijer op de zorgwekkende uitvoering van de hepatitis-B-bestrijding in Nederland. Ik ben dat volledig met hem eens, maar zou daarbij de volgende aanvulling willen geven. Sinds de beschikbaarheid van hepatitis-B-vaccins en het Gezondheidsraadrapport uit 1983 is het Nederlandse beleid ten aanzien van werkers in de gezondheidszorg vrijwel exclusief gericht geweest op bescherming van de individuele werker. HBV-transmissie van hen naar patiënten werd als een kwantitatief gering probleem beschouwd.1 Actief zoeken naar HBV-dragers in deze groep is dan ook nooit aan de orde geweest en ook met betrekking tot non-responders op het vaccin was er geen eenduidig beleid. Van een plicht om de eigen serostatus te laten onderzoeken is al helemaal geen sprake geweest. Het geeft dan ook geen pas om, zoals in de media is gebeurd, met een beschuldigende vinger in de richting van de betreffende chirurg te wijzen. Veeleer dient men zich af te vragen of het Nederlandse beleid in het licht van een hele reeks publicaties over transmissie door chirurgen2-14 (en het recente incident) niet te passief is geweest. Een fundamentele discussie over bijstelling van dit beleid, ook gericht op iatrogene transmissie, is noodzakelijk. Dat dit geen eenvoudige discussie is, geeft Zaaijer goed aan - toch dient deze discussie op korte termijn te worden gevoerd.
Coutinho RA. Is (para)medisch personeel dat drager is van hepatitis B-virus besmettelijk voor patiënten? Ned Tijdschr Geneeskd 1982;126:2113-5.
Centers for Disease Control. Recommendations for preventing transmission of human immunodeficiency virus and hepatitis B virus to patients during exposure-prone invasive procedures. Morb Mortal Wkly Rep 1992;40:1-9.
Sundkvist T, Hamilton GR, Rimmer D, Evans BG, Teo CG. Fatal outcome of transmission of hepatitis B from an e antigen negative surgeon. Commun Dis Public Health 1998;1:48-50.
Birrell LN, Cooke RA. Hepatitis B - are surgeons putting patients at risk? Occup Med (Lond) 1998;48:529-31.
Oliver SE, Woodhouse J, Hollyoak V. Lessons from patient notification exercises following the identification of hepatitis B e antigen positive surgeons in an English health region. Commun Dis Public Health 1999;2:130-6.
The Incident Investigation Teams and others. Transmission of hepatitis B to patients from four infected surgeons without hepatitis B e antigen. N Engl J Med 1997;336:178-84.
Mukerjee AK, Westmoreland D, Rees HG. Response to the discovery of two practising surgeons infected with hepatitis B. Commun Dis Rep CDR Rev 1996;6:R126-8.
Heptonstall J. Lessons from two linked clusters of acute hepatitis B in cardiothoracic surgery patients. Commun Dis Rep CDR Rev 1996;6:R119-25.
Harpaz R, Von Seidlein L, Averhoff FM, Tormey MP, Sinha SD, Kotsopoulou K, et al. Transmission of hepatitis B virus to multiple patients from a surgeon without evidence of inadequate infection control. N Engl J Med 1996;334:549-54.
Dyer C. Surgeon jailed for infecting patients. BMJ 1994;309:896.
Transmission of hepatitis B from surgeon to patients continues. Infect Control Hosp Epidemiol 1994;15:354-5.
Jones D. Hepatitis leaves Halifax surgeon an operating room outcast. CMAJ 1991;145:1345-6.
Prendergast jr TJ, Teitelbaum S, Peck B. Transmission of hepatitis B by a surgeon [letter]. West J Med 1991;154:353.
Halle M. Surgeon had mutant form of hepatitis B. BMJ 1996;313:771.
(Geen onderwerp)
Borne, november 1999,
Zaaijer brengt met zijn artikel de emoties rond deze gebeurtenis terug tot de epidemiologie en komt met een voorstel voor een realistisch beleid van vaccinatie tegen hepatitis B (1999:2348-50). Zijn pleidooi voor een universele vaccinatie tegen hepatitis B in Nederland willen wij graag ondersteunen. Vooral met het niet uitvoeren van vaccinatie tegen hepatitis B van alle pasgeborenen, die de WHO in 1991 reeds bepleitte, loopt Nederland uit de pas, terwijl ons land juist met betrekking tot het beleid van vaccinatie van pasgeborenen van hepatitis-B-oppervlakteantigeen(HbsAg)-positieve moeders sinds 1989 voorop liep. Toen adviseerde de Geneeskundige Hoofdinspectie van de Volksgezondheid om alle zwangeren te onderzoeken op HBsAg-dragerschap en de pasgeborenen van HBsAg-positieve moeders actief en passief te vaccineren.1 Deze vaccinatie bestaat uit hepatitis-B-immunoglobuline (HBIg) binnen 2 uur na de geboorte en hepatitis-B-vaccin te beginnen op de leeftijd van 3 maanden tegelijk met de eerste DKTP-prik. Deze actieve vaccinatie vindt echter niet om financiële (zoals Zaaijer veronderstelt), maar om praktische redenen met 3 maanden plaats, is effectief en leidt in meer dan 90% van de gevallen tot ruim voldoende anti-HBs-vorming. Het HBIg zorgt gedurende de eerste 3 levensmaanden voor de bescherming tegen de gevolgen van HBV-besmetting.2 Vaccinatie tegen hepatitis B van alle pasgeborenen verdient echter de voorkeur, waarbij combinatie met de DKTP-vaccinatie ook hier aanbevolen is. Het is te hopen dat hiertoe thans ook in Nederland op korte termijn wordt besloten.
Preventie hepatitis B bij pasgeborenen. GHI Bulletin 1989.
Schalm SW, Mazel JA, Gast GC de, Heijtink RA, Botman MJ, Banffer JR, et al. Prevention of hepatitis B infection in newborns through mass screening and delayed vaccination of all infants of mothers with hepatitis B surface antigen. Pediatrics 1989;83:1041-8.
(Geen onderwerp)
Amsterdam, december 1999,
In Nederland bestaat vanaf het begin verschil van mening over de optimale organisatie van profylaxe bij pasgeborenen van HBV-positieve moeders. Collega's Schalm en Mazel ondersteunen in hun brief het nationale schema, waarbij ten tijde van de eerste DKTP-prik de eerste HBV-vaccinatie plaatsvindt. In Amsterdam geschiedt de eerste HBV-vaccinatie direct na de geboorte, conform het advies van de Centers for Disease Control. In beide programma's ontvangen de pasgeborenen van HBV-positieve moeders direct na de geboorte HBIg. Evaluaties van beide schema's zijn beschikbaar.12 Bij de Amsterdamse werkwijze bleek het bereik van screening, toediening van HBIg en vaccinatie beter te zijn. De volgende kanttekening kan hieraan toegevoegd worden. Bij het nationale schema is het de vraag of het toegediende HBIg voldoende lang beschermt. In een zojuist verricht, maar nog niet gepubliceerd onderzoek, vonden wij dat de halfwaardetijd van passief verkregen IgG bij neonaten (net als bij volwassenen) 21 dagen bedraagt. Vlak voor vaccinatie in de 13e week is de HBIg-spiegel bij de baby dus gedaald tot minder dan 1/16 van de uitgangswaarde. In de helft van de gevallen blijkt de eerste HBV-vaccinatie echter later gegeven te worden dan de 13e week, met uitlopers tot 38 weken post partum. De relatief laat gevaccineerde kinderen zijn voor hun eerste vaccinatie zeker een periode niet meer beschermd tegen HBV-infectie. Zoals Schalm en Mazel echter stellen: vaccinatie tegen hepatitis B van alle pasgeborenen verdient de voorkeur. Universele vaccinatie maakt voorgaande kanttekening op den duur grotendeels achterhaald.
Grosheide PM, Ouden AL den, Verrips GH, Conyn-van Spaendonck MAE, Loeber JG, Verloove-Vanhorick SP. Evaluatie van het hepatitis B-preventieprogramma bij pasgeborenen. I. Landelijke gegevens, 1990. Ned Tijdschr Geneeskd 1993;137:2589-94.
Leentvaar-Kuijpers A, Wiersma S, Doornum GJJ van, Coutinho RA. Evaluatie van het hepatitis B-preventieprogramma bij pasgeborenen. II. Amsterdam, 1989-1991. Ned Tijdschr Geneeskd 1993; 137:2594-8.
(Geen onderwerp)
Bilthoven, december 1999,
Met interesse lazen wij het commentaar van Zaaijer (1999:2348-50). Twee punten willen wij graag corrigeren.
Ten eerste wordt het lopend onderzoek van het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu naar de verspreiding van hepatitis B onjuist gekarakteriseerd als een model gebaseerd op gegevens uit het aangiftesysteem.1 In werkelijkheid betreft het een uitgebreid empirisch onderzoek dat aanzienlijk meer informatie oplevert dan het aangiftesysteem. Dit kan waardevolle nieuwe inzichten opleveren met betrekking tot besmettingrisico's op individueel en populatieniveau en het huidige beleid van risicogroepvaccinatie kan direct worden geëvalueerd. Daarnaast worden de resultaten van het onderzoek gebruikt in een mathematisch verspreidingsmodel dat de basis vormt voor een kosteneffectiviteitsschatting van verschillende vaccinatiestrategieën, waaronder algemene vaccinatie van baby's.
Ten tweede beweert Zaaijer dat Nederlandse neonaten van HBV-positieve moeders een verhoogd risico op besmetting lopen, doordat zij pas op de leeftijd van 2 maanden hun eerste vaccinatie ontvangen. Deze baby's worden echter direct na de geboorte passief geïmmuniseerd om hen in de periode tot de eerste vaccinatie te beschermen.2 De bescherming door deze aanpak is gelijk aan die waarbij kinderen gelijk na de geboorte actief worden geïmmuniseerd.3
Smits LJM, Laar MJW van de. Landelijk onderzoek naar de verspreiding van hepatitis B ter onderbouwing van vaccinatiebeleid. Ned Tijdschr Geneeskd 1999;143:1922-3.
Inspectie voor de Gezondheidszorg. Bloedonderzoek in de zwangerschap; zwangerschapsimmunisatie, hepatitis B en lues. IGZ Bulletin 1998:26-31.
Grosheide PM. Prevention of perinatal hepatitis B virus infection: implications for mother and child; policy for the Netherlands [proefschrift]. Rotterdam: Erasmus Universiteit; 1993.
(Geen onderwerp)
Amsterdam, december 1999,
Ik dank collega's Smits en Van Vliet voor hun commentaar. Hopelijk levert het lopende onderzoek naar de verspreiding van hepatitis B inderdaad meer informatie op dan het aangiftesysteem. Op het tweede geopperde punt moet ik Smits en Van Vliet tegenspreken. Ik beweerde niet dat Nederlandse neonaten van HBV-positieve moeders pas op de leeftijd van 2 maanden hun eerste vaccinatie ontvangen, ik schreef dat deze kinderen hun eerste HBV-vaccinatie ontvangen ‘pas ten tijde van de eerste DKTP-prik’. Dit verschil is belangrijk omdat bleek dat een deel van de betrokken kinderen hun eerste DKTP-prik (veel) te laat ontving (zie mijn naschrift bij de brief van Schalm en Mazel). Het commentaar vermeldde misschien niet duidelijk genoeg dat pasgeborenen van HBV-positieve moeders bij de geboorte hepatitis-B-immunoglobuline (HBIg) ontvangen. In veel gevallen zal deze passieve immunisatie de tijd tot de actieve immunisatie overbruggen, zeker nu de eerste DKTP-prik vervroegd is van 3 naar 2 maanden. Gezien de halfwaardetijd van HBIg is het bij verlate vaccinatie echter zeer goed mogelijk dat de passieve bescherming met HBIg faalt.