Intracytoplasmatische spermainjectie (ICSI) is een in 1992 ontwikkelde methode voor geassisteerde voortplanting, die in het kader van een behandeling met in-vitrofertilisatie (IVF) wordt uitgevoerd.1 Anders dan voor gewone IVF is voor ICSI maar één enkele zaadcel nodig. De methode is ontwikkeld om paren van wie de man ernstig verminderd vruchtbaar is te kunnen helpen bij de realisatie van hun kinderwens. Tot vóór het ICSI-tijdperk werden deze mannen als absoluut onvruchtbaar beschouwd en bestonden de enige alternatieven uit acceptatie van de kinderloosheid, adoptie of behandeling van de vrouw met donorsperma.
ICSI kan worden toegepast met sperma dat op 3 manieren kan worden verkregen: door ejaculatie, epididymaal of testiculair. In de 2 laatste gevallen, waarbij gebruikgemaakt wordt van respectievelijk microchirurgische epididymale sperma-aspiratie (MESA) en testiculaire spermaextractie (TESE), wordt het sperma niet uit het ejaculaat, maar langs chirurgische weg verkregen. Primair zijn deze methoden geïndiceerd bij mannen met een obstructieve azoöspermie. Steeds…
Artikelinformatie
Citeer dit artikel als
Eicelbevruchting met chirurgisch verkregen zaad: extra risico's voor het nageslacht onwaarschijnlijk bij zorgvuldige toepassing
Vlissingen, januari 1998,
Meuleman en Van Moorselaar analyseren helder de argumenten waarop de commissie Herziening Planningsbesluit IVF zich baseert om de intracytoplasmatische sperma-injectie (ICSI) met chirurgisch verkregen zaad te verbieden (1998:108-11). Nu het aanbod van deze methode in Nederland vervallen is, lijkt het zinvol nog eens extra de vraagkant te analyseren: valt daar winst te behalen?
Op Walcheren (110.000 inwoners) zijn alle fertiliteitsproblemen van man en vrouw sinds 1985 nauwkeurig in kaart gebracht en hebben wij een vrijwel volledig overzicht van de infertiliteitspopulatie.1 In de periode 1985-1997 zagen wij 49 op Walcheren wonende paren met een niet door sterilisatie van de man veroorzaakte azoöspermie (3,8 per jaar). Bij extrapolatie naar heel Nederland zou het in totaal om 6669 paren (512 per jaar) gaan, die een arts consulteren wegens azoöspermie. Dat is beduidend meer dan de schatting van de auteurs (300-400 per jaar).
In de periode 1994-1997 meldden zich 21 paren met infertiliteit na operatief herstel van een vasectomie. Acht van deze mannen hadden azoöspermie (2 per jaar). Het lijkt aannemelijk dat meer paren na een mislukte hersteloperatie bij de man geen medische hulp meer zoeken en de situatie als hopeloos beschouwen. Dat blijkt ook uit analyse van de reden tot consult: men komt met een duidelijke vraagstelling naar de mogelijkheden van donorinseminatie of van chirurgische spermaverkrijging voor inseminatie of ICSI. Hoewel enkele ‘grammen testisweefsel’ al voldoende zijn om ICSI met testiculaire sperma-extractie (TESE) toe te passen, blijken de patiënten met een obstructieve vorm van azoöspermie toch de grootste kansen op het bereiken van een doorgaande zwangerschap bij hun partner te hebben.
Volgens de auteurs berust eenderde van de ‘spontane’ azoöspermieën op een obstructie in de tractus genitalis, aangeboren of verworven door infectie of liesbreukoperatie als kind. Voor Walcheren betekent dat dat eenderde (1,3) van de 3,8 patiënten per jaar met vastgestelde azoöspermie de gunstigste situatie heeft voor deze technieken. In de refertilisatiegroep bedraagt dit aantal 2 per jaar. De iatrogene schade is dus frequenter dan de spontane ziekte. Sterilisatie van de man is een in veel gevallen irreversibele ingreep. Herstel van de vruchtbaarheid lukt in ongeveer de helft der gevallen niet. Bij de echtparen die ons consulteerden voor infertiliteit viel op hoe vaak zij op het moment van de sterilisatie een risicofactor voor het later ontstaan van spijt hadden; ook viel het gemak op waarmee de huisarts de ‘verwijskaart’ afgegeven had. Eenmaal bij de uroloog is het probleem lastiger. Anders dan de gynaecoloog heeft hij niet veel zinvolle alternatieven te bieden. In deze tijd van minder stabiele relaties en van zwangerschappen op oudere leeftijd lijkt het nog belangrijker dan vroeger de beslissing tot sterilisatie van de man zorgvuldig te overwegen. Mogelijk kan dat op een vriendelijke manier bijdragen aan de reductie van de behoefte aan ICSI met chirurgisch verkregen zaad en van de onvervulde kinderwens van de paren die geen hulp vragen na een wel of niet herstelde sterilisatie met later ontstane kinderwens.
Snick HKA, Snick TS, Evers JLH, Collins JA. The spontaneous pregnancy prognosis in untreated subfertile couples: the Walcheren primary care study. Hum Reprod 1997;12:1582-8.
Eicelbevruchting met chirurgisch verkregen zaad: extra risico's voor het nageslacht onwaarschijnlijk bij zorgvuldige toepassing
Nijmegen, februari 1998,
Op grond van de cijfers van collega Snick, die berusten op uniek epidemiologisch fertiliteitsonderzoek op het eiland Walcheren, kan berekend worden dat het aantal onvruchtbare paren waarvan de man azoöspermisch is het door ons ingeschatte aantal (512 in plaats van 400) overstijgt. Van de obstructieve azoöspermieën (ongeveer eenderde) is het merendeel iatrogeen bepaald (door sterilisatie). Op grond van het feit dat een hersteloperatie (vasovasostomie), afhankelijk van het obstructie-interval slechts bij maximaal 80% van de paren tot een zwangerschap leidt (al dan niet met gebruikmaking van geassisteerde-voortplantingstechnieken) argumenteert Snick dat het aanbeveling verdient om de indicatie tot sterilisatie van de man scherper te stellen, waardoor wellicht minder mannen hun toevlucht tot deze methode van anticonceptie zouden zoeken. Ons inziens is de suggestie dat tot een substantieel aantal sterilisaties overhaast besloten wordt onjuist. Vanouds is het in Nederland een goed gebruik om een beslissing tot sterilisatie in samenspraak met de huisarts weloverwogen te nemen. Eenmaal bij de uroloog tekenen patiënt en diens partner een ‘informed consent’-formulier. Het merendeel van de ‘spijtoptanten’ zijn mannen die in een nieuwe relatie hernieuwde kinderwens hebben. Het aantal is al jaren stabiel en bedraagt ongeveer 2% van alle sterilisaties.
Wij zijn het met Snick eens dat zowel in preventieve als in therapeutische zin alles in het werk gesteld moet worden om toepassing van ICSI tot een minimum te beperken. ICSI moet als laatste redmiddel gezien worden. Het is ons inziens bij gebrek aan wetenschappelijke argumenten echter niet ‘eerlijk’ de paren waarvan de man (onbehandelbaar) azoöspermisch is uit te sluiten voor behandeling. Wij pleitten ervoor om de ten onrechte voor behandeling in Nederland uitgesloten patiënten binnen een zorgvuldig gedefinieerd protocol te behandelen.