De problemen rond hoge-doses-oestrogeen/progestativumcombinaties, zoals Menstrogen, in India

Oss, januari 1988,

Wederom tracht Wolffers Organon aan de schandpaal te nagelen, nu naar aanleiding van Menstrogen, een combinatie van een oestrogeen en een progestogeen – de orale vorm – of een combinatie van een oestrogeen en natuurlijk progesteron – de injicieerbare vorm – die in India, door Organon, nog zou worden aangeprezen en verkocht als hormonale zwangerschapstest (1988;29-31).

De beschuldiging is niet terecht en het aangevoerde feit, een tekst in een uitgave van Doctor's Desk Reference 1986-1987, is geen bewijs. Inderdaad wordt in dit op commerciële basis uitgegeven boekwerk Menstrogen aangeprezen als hormonale zwangerschapstest. De Indiase uitgever heeft de tekst opgesteld zonder overleg met het verantwoordelijke bedrijf, zoals dat in een eerdere uitgave eveneens gebeurde. Steeds heeft het bedrijf bij de uitgever geprotesteerd. Uit correspondentie blijkt dat de uitgever van de Doctor's Desk Reference zich heeft gebaseerd op teksten van een Drug Compendium van 1970.

Door de opkomst van de immunologische zwangerschapstests is de toepassing van hormonale zwangerschapstests in onbruik geraakt. Reeds vele jaren, sinds 1975, wordt door Organon deze indicatie niet meer gevoerd. Sterker nog, in Organons produktinformatie staat niet alleen vermeld dat het preparaat (ter behandeling van cyclusstoornissen en amenorroe) niet moet worden toegepast wanneer er een vermoeden op zwangerschap bestaat, maar staat uitdrukkelijk ook dat het produkt niet als zwangerschapstest moet worden gebruikt.

Overigens, de verkoop van de orale vorm van Menstrogen is in maart 1987 om commerciële redenen gestaakt in alle landen, behalve in India. Voordat het artikel van Wolffers voor publikatie werd aanvaard in november 1987, was besloten de verkoop in India per 1 januari 1988 te stoppen. Destijds werd voor India een uitzondering gemaakt omdat de zaak ‘sub judice’ was en Infar de rechtsgang niet wilde doorkruisen voordat de rechter zich had uitgesproken.

De verkoop van de injicieerbare vorm is niet gestaakt. Bij gebruik volgens voorschrift is dit preparaat werkzaam bij de indicaties aangegeven in de produktinformatie. De toedieningsvorm maakt het onwaarschijnlijk dat een vrouw zonder de hulp van een deskundige – of althans iemand die in het geven van injecties is geschoold (en dus ook waarschijnlijk wel de teksten kan lezen) – dit preparaat ten onrechte krijgt toegediend. Zelfs indien om welke reden dan ook, opzettelijk of bij vergissing, toediening tijdens de zwangerschap plaatsvindt, is, op grond van hetgeen over de samenstellende bestanddelen bekend is, er geen gevaar voor moeder of kind te duchten.

Bilthoven, januari 1988,

De reactie van collega Van Keep op mijn artikel illustreert wat ik wil aantonen. Ondanks aanwijsbare pogingen de misvattingen die hij zelf mede in de wereld heeft geholpen te bestrijden, is de producent niet in staat het misbruik (gebruik als zwangerschapstest en abortivum) afdoende tegen te gaan. Nog in 1987 circuleert het sprookje onder artsen dat hoge-doses-oestrogeen/ progestativumcombinaties als zwangerschapstest gebruikt zouden moeten worden. Omdat de voordelen van zo'n middel allerminst opwegen tegen de mogelijke nadelen, is er in India geen plaats voor een dergelijk middel en de plaatselijke overheid kan alleen maar overgaan tot verbod. Daarom neem ik het een van huis uit Nederlands bedrijf kwalijk dit verbod in India via de rechter aan te vechten; daardoor kan het misbruik nog altijd doorgaan.

Een schijnbare oplossing lijkt het om de orale vorm van Menstrogen uit de handel te nemen, waarna alleen de injicieerbare vorm nog door Organons dochterbedrijf Infar op de Indiase markt gebracht wordt. Wie echter de omstandigheden van geneesmiddelengebruik in India kent – zoals voor een producent moet gelden –, weet dat juist de injectievorm zeer populair is (dit blijkt ook uit de brief van collega Van Keep, die aangeeft dat er voor het uit de handel nemen van de orale vorm wel, maar voor de injicieerbare vorm blijkbaar geen commerciële redenen zijn). In India geven lang niet alleen ‘geletterden’ injecties en artsen (ook al kunnen ze lezen) worden niet actief op de hoogte gebracht van veranderingen in de indicaties van geneesmiddelen. Wie moet dat verzorgen? Overheid en universiteit hebben het geld niet om campagnes te lanceren die vergelijkbaar zijn met de marketingactiviteiten van producenten, en die laatsten volstaan met een verandering in de tekst van hun produktinformatie, hetgeen uiteraard bij lange na niet het effect heeft van het rondsturen van artsenbezoekers en van seminars en symposia.

De ‘opkomst van de immunologische zwangerschapstests’ (hetgeen voor collega Van Keep reden is om aan te nemen dat de hormonale zwangerschapstests in onbruik raakten) is beperkt gebleven tot de landen waar deze tests betaalbaar zijn. In India kan alleen de rijkere bovenlaag zich zulke tests veroorloven en het gevolg is dat (ik citeer nu Trisha Greenhalgh uit haar artikel in The Lancet) ‘they continued to be prescribed as the cheapest and most widely available pregnancy test in the country (I never saw it prescribed for anything else).’1 Deze gegevens moeten toch bekend zijn bij een bedrijf dat in India dergelijke produkten op de markt brengt. De andere vorm van misbruik is ook al menigmaal gemeld. Mark Nichter schrijft: ‘A flourishing trade exists in towns with women purchasing four tablets when they think they are pregnant and want to abort. College girls take these tablets as a morning after pill.’2 In Ghana blijkt Menstrogen (tabletten en injecties) tot de belangrijkste aborteermiddelen te horen.3

Er waren dus zwaarwegende argumenten voor de Indiase overheid om in 1983 middelen zoals Menstrogen te verbieden. Het is jammer dat nu juist een Nederlands bedrijf het nodig vond dat aan te vechten en zo bij te dragen aan vijf extra jaren misbruik. Het is de verantwoordelijkheid van de producent om onjuistheden die hij in de wereld heeft helpen brengen actief te bestrijden. De directie van het bedrijf Schering (dat het met Menstrogen vergelijkbare middel Cumorit op de markt bracht en uit de handel nam) zegt daarover het volgende: ‘Weiter müssen wir bestrebt sein, einen falschen Gebrauch oder einen Miszbrauch unserer Präparate durch Ärzte und Patienten auszuschlieszen. Diese Verantwortung kann uns keine Zulassungsbehörde abnehmen, aber auch kein wohlmeinender kritischer Berater.’4

Als de door Organon genomen maatregelen niet helpen, rest nog het uit de handel nemen van zowel orale als injicieerbare vorm van het middel en het lijkt dat Organon al halverwege is. Hopelijk zijn er binnenkort ook commerciële redenen om de injicieerbare vorm van Menstrogen uit de handel te nemen en misschien kan de producent ook overwegen de middelen bij artsen en apothekers terug te halen, zodat men niet nog jaren na dato het middel in de apotheken vindt omdat de oude voorraden nog niet uitverkocht zijn.

Tot slot nog dit: Indien collega Van Keep zijn laatste zin werkelijk meent en waar denkt te kunnen maken, zou hij Menstrogen hier in Nederland eens ter registratie moeten aanbieden. In tegenstelling tot in India is bij ons de kans op misbruik immers gering. Ik vermoed dat er dan veel meer collegae zijn die het bedrijf aan de schandpaal willen nagelen.