Artrose

Ongeveer de helft van alle 65-plussers heeft artrose.1 In Nederland komt artrose voor bij gemiddeld 13% van de bevolking. Zo waren er in 2016 circa 1.251.000 mensen bij wie de huisarts de diagnose ‘artrose’ had gesteld. Het aantal nieuwe patiënten met knieartrose was 54.900 en met heupartrose 33.800.2

Door de vergrijzing en de toenemende BMI van de gemiddelde Nederlander zal ook de prevalentie van artrose stijgen. Zo is er een duidelijke relatie tussen een BMI > 30 kg/m2 en artrose van het knie- of handgewricht.3 De maatschappelijke gevolgen hiervan zijn groot omdat artrose leidt tot tijdelijke of blijvende arbeidsongeschiktheid of beperking.4 In 2011 waren de zorgkosten voor artrose 1,1 miljard euro; dit was 1,2% van alle Nederlandse zorgkosten.

Wat is artrose?

Hoe herkent u artrose?

De typische klachten van artrose zijn gewrichtspijn, ochtendstijfheid < 30 min en bewegingsbeperking van het aangedane gewricht. Daarnaast komen crepitaties, instabiliteit, hydrops, spieratrofie en nachtpijn voor. Al deze verschijnselen zijn afhankelijk van het stadium van de artrose en eventueel van de aanwezigheid van een nieuw trauma van het betreffende gewricht. De gemiddelde patiënt is > 45 jaar. Alle klachten kunnen fluctueren in ernst, maar over de jaren heeft artrose een langzaam progressief beloop.

Welke gewrichten zijn het vaakst aangedaan?

De knie (gonartrose) en heup (coxartrose) zijn het vaakst aangedaan; andere frequent aangedane gewrichten staan ook afgebeeld in figuur 1. Dit zijn de voorkeursgewrichten bij primaire artrose, waarbij sprake is van een geleidelijke, min of meer regelmatige vermindering van de hoogte van de kraakbeenlaag van het gewricht.

Figuur 1

Lokalisaties van artrose

Meest voorkomende, vaak voorkomende en minder vaak voorkomende lokalisaties

Bij al bestaande gewrichtsafwijkingen kan secundaire artrose optreden. Voorbeelden hiervan zijn de ziekte van Perthes, heupdysplasie, doorgemaakt trauma, doorgemaakte artritis en aangeboren scheefstanden.

Welke risicofactoren zijn er voor artrose?

Er zijn verschillende risicofactoren voor het ontwikkelen van artrose (figuur 2). Voor gonartrose zijn de meest voorkomende risicofactoren: leeftijd, geslacht (vrouw), knieletsel (meniscusresectie, intra-articulaire fractuur, microtrauma), mechanische asafwijkingen en een hoge BMI.

Figuur 2

Risicofactoren voor het ontwikkelen van artrose

Voor coxartrose zijn de meest voorkomende risicofactoren: leeftijd, dysplasie, gewrichtsletsel (heupluxatie, intra-articulaire fractuur, microtrauma) en een hoge BMI – in geringere mate dan bij gonartrose.

Diagnostiek

Wat is het verschil tussen artrose, osteoartritis, artritis en pseudoartrose?

De wetenschappelijke naam voor wat we in het Nederlands ‘artrose’ noemen is osteoartritis (Engels: ‘osteoarthritis’). De ontstekingscomponent is voornamelijk aanwezig in het synoviale weefsel.

Het Griekse ‘arthron’ betekent ‘gewricht’. Artritis is dus een ontsteking van het gewricht. De meest voorkomende artritiden zijn reumatoïde artritis, jichtartritis, reactieve artritis en bacteriële artritis.

Pseudoartrose is het verschijnsel dat optreedt wanneer een botbreuk niet vastgroeit en er vervolgens een vals gewricht ontstaat. Wanneer er na 6 maanden geen consolidatie is tussen de delen van een fractuur, is er sprake van ‘non-union’ en dus van pseudoartrose.

Hoe onderscheidt u artrose van andere gewrichtsaandoeningen?

Artrose is in de regel niet traumatisch, maar een trauma of misstap kan de inflammatie uitlokken die pijn geeft. Een acuut begin is niet typisch voor artrose. Bij acuut ontstane klachten, gewrichtspijn in rust, zwelling, warmte, roodheid, bewegingsbeperking of koorts kan sprake zijn van een al dan niet septische artritis en moet er niet gedacht worden aan artrose.

Ook moet dit beeld niet verward worden met bursitis. Bij een bursitis is er vaak één duidelijke pijnlijke plek te palperen. Daarbij is de typische pijn op te wekken in rust en is deze afwezig bij alle gewrichtsbewegingen.

Bij aanwijzingen voor bacteriële artritis is een spoedverwijzing geïndiceerd. Dit is voornamelijk bij artritis van één, meestal groot, gewricht waarbij de patiënt koorts of koude rillingen heeft.

Welk diagnostisch onderzoek moet de huisarts verrichten?

De NHG raadt huisartsen af een röntgenfoto te maken bij vermoeden van artrose.5 De diagnose ‘artrose’ kan klinisch gesteld worden, op basis van de criteria uit de NICE-richtlijn (NICE staat voor ‘National Institute for Health and Care Excellence’) (tabel). Patiënten met een klinische diagnose ‘artrose’ kunnen als zodanig behandeld worden.

Tabel 1

Klinische criteria voor artrose

Volgens de NHG-standaard ‘Niet-traumatische knieklachten’5

Er is een discrepantie tussen de mate van pijn bij artrose en de objectieve bevindingen op de röntgenfoto’s. Van de mensen met kniepijn heeft 15-76% radiografische gonartrose en van degenen met radiografische gonartrose heeft 15-81% kniepijn.6 Bij de heup is de correlatie tussen heuppijn en röntgenologische tekenen van coxartrose eveneens laag.7

Ook bij aanwijzingen voor het patellofemorale pijnsyndroom, het tractus-iliotibialis-frictiesyndroom of patellatendinopathie (‘jumper’s knee’) wordt afgeraden om beeldvormend onderzoek in te zetten.

Een röntgenfoto dient alleen ter uitsluiting van andere aandoeningen, zoals een fractuur, epifysiolyse, tumor, osteomyelitis of osteochondritis dissecans.5 Het is raadzaam om bij aanwijzingen voor een van deze aandoeningen of bij twijfel over de diagnose ‘artrose’ de patiënt te verwijzen naar een orthopedisch chirurg.

Als een röntgenfoto gemaakt wordt, zijn bij aanwezigheid van artrose de volgende kenmerken te zien: asymmetrische gewrichtsspleetversmalling, subchondrale botvorming, cysten, osteofyten en subluxatie van het gewricht (figuur 3 en 4).

Figuur 3

Schematische weergave van het kniegewricht

(a) In de fysiologische situatie en (b) bij artrose

Bij vermoeden van artrose moet de huisarts zelf geen diagnostische gewrichtspuncties uitvoeren, ook niet als er een hydrops is.

Figuur 4

Anterieur-posterieure röntgenopname van rechter knie met gonartrose

Binnen de huisartsenpraktijk kan nog gelet worden op de lichaamshouding van kinderen. Door een verkeerde houding komen er onnatuurlijke krachten op het kraakbeen, waardoor artrose eerder optreedt. Door vroege detectie en verbetering van een onnatuurlijke houding kan artrose worden voorkomen.

Behandeling

De doelen van conservatieve therapie voor artrose zijn het onder controle houden van de pijn en zwelling, het minimaliseren van de invaliditeit en het verbeteren van de kwaliteit van leven. Er is geen oorzakelijke behandeling. In figuur 5 staat het stappenplan voor de conservatieve behandeling.

Figuur 5

Stroomschema van conservatieve behandeling van patiënten met artrose

Welke conservatieve therapie is zinvol?

Binnen de conservatieve therapie voor artrose kan gedacht worden aan oefentherapie begeleid door de fysiotherapeut, hulpmiddelen zoals een wandelstok, gewichtsverlies en pijnmedicatie. Daarnaast is het belangrijk de patiënt te leren hoe met artrose is te leven dan wel de onmogelijkheden te accepteren. Goede scholing over artrose is daarbij van belang.

Het gebruik van een brace of orthese wordt niet aanbevolen. Aangepast schoeisel bij mediale gonartrose biedt geen verlichting van de pijn of verbetering van de kniefunctie.8

Medicamenteuze therapie is zeker zinvol bij de pijnbestrijding van artrose. Hierbij dient begonnen te worden met paracetamol. Bij onvoldoende resultaat kan een NSAID worden voorgeschreven. Als de artrose gepaard gaat met duidelijke inflammatie, dient de patiënt direct behandeld te worden met een orale NSAID.

Zeker bij patiënten met duidelijke atrofie van de M. quadriceps biedt fysiotherapie uitkomst, voor pijnbestrijding en functieverbetering. Het spierkorset rond de knie dient weer getraind te worden, waardoor er meer stabiliteit is in de knie en minder wrijving tussen het kraakbeen. Na het versterken van de M. quadriceps daalt de pijn bij gonartrose significant.9 Het toevoegen van acupunctuur aan fysiotherapie geeft geen vermindering van de pijn.10

De huisarts moet niet vergeten de patiënt te adviseren om gewicht te verliezen. Zeker voor patiënten met artrose én obesitas kan het nuttig zijn een dieet te combineren met een bewegingsprogramma. Gewichtsverlies kan ook preventief werken: een verlaging van de BMI geeft een significant lager risico op artrose.11

Er is geen effect te verwachten van vitamine D-suppletie, omdat de pijn door gonartrose hierdoor niet afneemt.12 Daarnaast vertraagt deze behandeling niet de progressie van artrose.13 Vitamine D-suppletie heeft daarom geen plaats in de behandeling van artrose.

Inname van glucosamine voorkomt artrose niet.14 Glucosamine en chondroïtine zijn beide niet effectief als therapie voor artrose, maar er zijn ook geen nadelige effecten van beschreven.15 Behandeling met chondroïtinesulfaat, in een dosis van 800 mg/dag, leidt na 6 maanden tot een verbeterde functie en minder pijn bij patiënten met artrose vergeleken met placebo, maar is gelijk aan het gebruik van celecoxib.16

Welke plaats heeft glucocorticoïdinjectie in de huisartsenpraktijk?

De NHG-standaard ‘Niet-traumatische knieklachten’ raadt aan bij tussentijdse verergering of onvoldoende effect van analgetica de mogelijke toediening van intra-articulaire glucocorticoïdinjecties te bespreken met de patiënt.5 Hierbij moet worden aangegeven dat de effecten meestal kortdurend zijn (< 3 weken) en dat er soms bijwerkingen optreden. De injecties mogen maximaal 4 keer per jaar worden gegeven, met een interval van minimaal 6 weken tussen de injecties. Glucocorticoïdinjecties hebben echter geen effect op de mate van progressie van de artrose.17

Toch laat een recent gepubliceerde RCT bij patiënten met gonartrose zien dat injectie van het glucocorticoïd triamcinolon resulteert in een significant groter verlies van kraakbeen dan injectie van fysiologisch zout; er was geen significant verschil in de pijnervaring tussen de twee groepen.18 Deze onderzoeksresultaten gaan lijnrecht in tegen het advies in de NHG-standaard en daarom is het injecteren van glucocorticoïd in de huisartsenpraktijk mogelijk achterhaald.

Mogelijke bijwerkingen van glucocorticoïdinjecties zijn te wijten aan systemische absorptie van het geneesmiddel. Er kan sprake zijn van suppressie van de hypothalamus-hypofyseas (tot 2 weken na de injectie), een verhoogde glucosewaarde (tot 4 dagen), ecchymose, postmenopauzaal bloedverlies, versnelde cataractvorming en osteoporose.19

Zijn andere invasieve therapieën zinvol?

Mogelijke ingrepen bij artrose zijn: artroscopie, osteotomie, artrodese, artroplastiek en resectie-artroplastiek.

Bij gonartrose wordt artroscopie alleen aangeraden bij patiënten met slotklachten. Er is geen indicatie voor artroscopie bij pseudoslotklachten (zie uitleg).

Osteotomie is alleen zinvol wanneer slecht één helft van het gewricht is aangedaan. Het uitgangspunt hierbij is ontlasting van het overbelaste compartiment, vermindering van de intraossale druk en mogelijke vorming van fibrocartilagineus weefsel ter plaatse van het ontlaste compartiment. Correctie van standsafwijkingen van alle pijpbeenderen is geïndiceerd voor preventie van progressie van compartimentartrose en voor verbetering van de functie. Deze correctie wordt met name uitgevoerd bij de proximale tibia.

Artrodese is uitermate effectief voor pijnverlichting, maar vermindert wel de functionaliteit van het gewricht. Daarom moet in overleg met de patiënt bekeken worden of artrodese wenselijk is.

Artroplastiek is inmiddels mogelijk bij een groot aantal gewrichten. De beste resultaten worden behaald bij de heup, gevolgd door de knie en de schouder. Deze ingreep is echter niet zonder risico’s. Zo is het – gevreesde – risico op een infectie, die meestal hematogeen verspreid is, 0,5-2%.

Met de patiënt moet goed worden gesproken over de te verwachten resultaten van artroplastiek. Niet alle pijn wordt weggenomen; bij een totale knieprothese behoudt 5-10% van de patiënten kniepijn, voornamelijk anterieur.20 Ook sporten zal anders zijn na het krijgen van een prothese. Patiënten met een totale knieprothese wordt afgeraden te voetballen, joggen, basketballen of volleyballen. Wandelen, zwemmen, golfen en fietsen zijn wel veilige sporten.

Een totale knieprothese gaat momenteel ongeveer 15 jaar mee, afhankelijk van hoe actief de patiënt is. Bij jonge en actieve patiënten is de levensduur van deze prothese korter.

Komen er alternatieven voor artroplastiek?

Er wordt voortdurend onderzoek gedaan naar de werking en mogelijke verbetering van veel toepassingen. De industrie past de protheses continu aan op zoek naar verbeteringen.

Distractie van een gewricht dat is aangetast door artrose, staat nog in de kinderschoenen. Door het plaatsen van een externe fixateur wordt het gewricht ontzien en de gedachte is dat het kraakbeen daardoor kan herstellen. Distractie wordt met name gezien als een alternatief voor het plaatsen van een prothese bij patiënten ≤ 65 jaar. Bij de enkel worden op korte termijn pijnvermindering en functieverbetering gezien. Maar bij een groot aantal patiënten (21,7%) faalt deze behandeling, vooral bij obese patiënten.21

Voor de knie moet eerst meer onderzoek gedaan worden voordat distractie gezien kan worden als veilige behandeling. Na 1 jaar waren de uitkomsten voor functie en pijn gelijk bij kniedistractie of plaatsing van een totale knieprothese, maar bij 60% van de patiënten met kniedistractie trad infectie op van de pinnen die in het bot waren geplaatst; bij patiënten bij wie een totale knieprothese is geplaatst daarentegen is het risico op postoperatieve infectie 1%.22 De 1-jaarsresultaten van kniedistractie en osteotomie van de proximale tibia zijn ook vergelijkbaar.23 Toch is meer onderzoek nodig voordat kan worden aanbevolen om distractie van gewrichten als primaire behandeling toe te passen.

Het kweken van kraakbeen en de kraakbeentransplantatie zelf zijn vooralsnog moeilijke en dure procedures en het gebruik van stamcellen vergt verder onderzoek. Veelbelovend is 3D geprint kraakbeen.24 Waar de behandeling van artrose in de toekomst naartoe gaat is nog de vraag, maar er worden wel kleine stappen gezet in de zoektocht naar zo optimaal mogelijk en pijnvrij mobiliseren.

Beschouwing

De klinische diagnose ‘artrose’ wordt gesteld op basis van: activiteitgerelateerde pijn, leeftijd (de meeste patiënten zijn > 45 jaar), kortdurende ochtendstijfheid, verminderde flexie of extensie van het aangedane gewricht, crepitaties, gevoeligheid van de gewrichtsspleet en palpabele benige afwijkingen. Voor huisartsen geldt dat zij patiënten behandelen op basis van de klinische diagnose; een röntgenfoto wordt alleen gemaakt om andere diagnoses uit te sluiten.

Artrose is een invaliderende, degeneratieve ziekte waarvoor momenteel geen curatieve therapie bestaat. Er zijn wel verschillende symptomatische behandelingen mogelijk. Binnen de conservatieve therapie zijn dit gewichtsverlies, fysiotherapie ter versterking van de M. quadriceps en pijnmedicatie (paracetamol en NSAID). Ook scholing over artrose en begeleiding bij de acceptatie van de beperkingen zijn belangrijk.

Wanneer conservatieve therapie niet langer afdoende werkt, is verwijzing naar een orthopedisch chirurg aanbevolen, die meerdere invasieve behandelopties tot zijn of haar beschikking heeft, zoals artroscopie, osteotomie, artrodese en artroplastiek. Nieuwe therapieën zijn in ontwikkeling en er loopt onderzoek naar mogelijkheden om de oorzaak van artrose te behandelen in plaats van de symptomen.

Download powerpoint