Zorgvuldige indicatiestelling endovasculaire trombectomie vereist

Endovasculaire trombectomie (EVT) is een effectieve behandeling voor een herseninfarct door een occlusie van de grote vaten. Een internationale onderzoeksgroep onderzocht in de dubbelblinde, gerandomiseerde ESCAPE-MeVO-studie of deze behandeling ook zulke goede resultaten oplevert bij herseninfarcten op basis van occlusie van de middelgrote vaten (NEJM; 2025, online 5 februari).

Tussen april 2022 en juni 2024 namen 530 patiënten (46% vrouw, mediane leeftijd 75 jaar) uit vijf landen deel aan de studie. Alle patiënten hadden een ischemisch CVA ten gevolge van een occlusie van de middelgrote vaten, met een NIHSS-score van ≥ 5 (mediaan 8; IQR 5-11). Ze werden gerandomiseerd naar EVT plus gebruikelijke zorg (n = 255) of alleen gebruikelijke zorg (n = 275).

De gebruikelijke zorg bestond uit eventuele intraveneuze trombolyse, opname op de stroke-unit, onderzoek naar de onderliggende oorzaak en secundaire preventie. De behandeling vond plaats binnen 12 uur na het laatste bekende symptoomvrije moment. De primaire uitkomstmaat was functioneel herstel, gemeten met de modified Rankin Scale (mRS), waarbij een score van 0 staat voor geen functiebeperking en een score van 6 voor overlijden na 90 dagen.

In de EVT-groep bereikte 41,6% van de patiënten een mRS-score van 0 of 1 tegenover 43,1% in de gebruikelijke zorggroep (adjusted rate ratio (ARR): 0,95; 95%-BI: 0,79–1,15; p=0,61). Daarnaast werd in de EVT-groep een hogere mortaliteit waargenomen dan in de groep met alleen gebruikelijke zorg (13,3% vs. 8,4%; adjusted hazard ratio (AHR): 1,82; 95%-BI: 1,06–3,12). Ook het risico op ernstige ongewenste uitkomsten was hoger in de EVT-groep (33,9% vs. 25,7%), waaronder ook een verhoogd aantal symptomatische intracraniële bloedingen (5,4% vs. 2,2%).

De onderzoekers concluderen dat behandeling met EVT bij een occlusie van de middelgrote vaten niet leidt tot beter functioneel herstel na 90 dagen en bovendien gepaard gaat met een verhoogd risico op complicaties. Deze resultaten onderstrepen het belang van zorgvuldige patiëntselectie bij de indicatiestelling voor EVT.

In dezelfde editie van het NEJM verschenen ook de resultaten van de DISTAL-studie, een vergelijkbare trial die niet alleen naar occlusies van de middelgrote vaten keek, maar ook naar occlusies van de kleine distale vaten (NEJM; 2025, online 5 februari). De resultaten waren vergelijkbaar.

Volgens Jonathan Coutinho, vasculair neuroloog in het Amsterdam UMC, tonen de resultaten van de ESCAPE-MeVO- en DISTAL-studies het belang van gerandomiseerd onderzoek. ‘De meeste studies van de afgelopen jaren, veelal post-hocanalyses, suggereerden namelijk dat EVT effectief was bij een occlusie van de middelgrote vaten.’

Coutinho noemt verschillende verklaringen voor deze discrepantie: ‘Ten eerste, hoe kleiner het bloedvat, hoe lastiger en risicovoller EVT is. Dit zie je ook terug in de reperfusiegraad. In DISTAL en ESCAPE-MeVO lag deze gemiddeld wat lager dan bij patiënten met een herseninfarct op basis van een occlusie van de grote vaten. Ten tweede neemt de effectiviteit van intraveneuze trombolyse juist toe bij distale occlusies. En tot slot zal selectiebias vermoedelijk ook een rol hebben gespeeld. Hoewel we dit niet hard kunnen maken omdat de studies geen screeningslog bijhielden, suggereren de relatief hoge leeftijd en lage NIHSS-score dat bepaalde patiënten vermoedelijk buiten de studies om met EVT behandeld zijn. Bijvoorbeeld jongere patiënten met ernstige neurologische uitval.’

Coutinho verwacht dat er in de toekomst nieuwe studies naar EVT bij deze patiëntengroep zullen komen, ‘zeker als er betere devices op de markt komen’. Tot die tijd concludeert hij dat EVT niet routinematig moet worden uitgevoerd bij patiënten met een herseninfarct door een occlusie van de middelgrote vaten.