Zorgkwaliteit en complicaties van operaties

Inleiding

In 2007 werd in Nederland met de invoering van het nieuwe zorgstelsel marktwerking in de zorgsector geïntroduceerd.Dit houdt in dat zorgverleners elkaar kunnen beconcurreren op prijs en kwaliteit en dat de patiënt kan achterhalen waar de beste zorg te koop is op basis van kwaliteitsinformatie, zoals informatie over de uitkomsten van operaties.

In Nederland wordt in veel ziekenhuizen de Landelijke Heelkundige Complicatie Registratie (LHCR) gebruikt, die oorspronkelijk is opgezet als interne kwaliteitsindicator.1,2 Onduidelijk is of de complicatiegegevens uit deze registratie betrouwbaar en bruikbaar zijn voor patiënten bij de keuze voor een ziekenhuis. Uitkomsten van verschillende ziekenhuizen kunnen moeilijk met elkaar te vergelijken zijn door bias.

Bias kan ontstaan door verschillen in patiëntenmix, ziektespectrum (acuut of niet acuut), behandeling (minimaal invasief of open operatie) en de betrouwbaarheid van de complicatieregistratie, of gewoon door variatie at random, zeker als het gaat om bescheiden aantallen operaties.4-6 Bij verschillen in patiëntenmix gaat het om de leeftijd, het geslacht en de ASA-score van patiënten; de ASA-score is een systeem van de American Society of Anesthesiologists (ASA) om het risico op complicaties uit te drukken.3 Als voor dergelijke verschillen niet of onvoldoende wordt gecorrigeerd, zullen verschillen in zorguitkomsten tussen ziekenhuizen al snel foutpositieve signalen geven en niet berusten op werkelijke kwaliteitsverschillen.6

In dit artikel gaan wij na of uit de complicatieregistratie van 3 heelkundige afdelingen informatie kan worden verkregen over eventuele verschillen in zorgkwaliteit. Een dergelijke onderlinge vergelijking van ongewenste uitkomsten van zorg op basis van de complicatieregistratie is nog niet eerder beschreven. Hoewel voor zorgconsumenten de vraag kan rijzen welk ziekenhuis dan het beste is, wordt deze vraag pas relevant als duidelijk is dat kwaliteitsverschillen tussen ziekenhuizen betrouwbaar kunnen worden gedetecteerd. Het genoemde risico op foutpositieve signalen rechtvaardigt een strikte scheiding van deze beide vragen.

Data en methode

Selectie van operaties De volgende 5 groepen electieve chirurgische ingrepen werden geselecteerd: cholecystectomie, aortareconstructie wegens aneurysma, colonresectie, liesbreukcorrectie en schildklieroperatie. Bij deze operaties was er voldoende spreiding in risico, frequentie, indicatie (maligne of benigne aandoening) en procedure (open of minimaal invasieve operatie).

Van 3 ziekenhuizen uit 1 regio, een academisch ziekenhuis (Leids Universitair Medisch Centrum), een opleidingsziekenhuis (Ziekenhuis Bronovo) en een niet-opleidingsziekenhuis (Diaconessenhuis Leiden), werden LHCR-gegevens verkregen.7 Alle ziekenhuizen hadden gegevens beschikbaar over de periode 2005-2006; van 2 ziekenhuizen werden gegevens over een langere periode gebruikt, respectievelijk 2000-2006 en 2002-2006, om de steekproef te vergroten en daardoor een preciezere inschatting van uitkomsten te verkrijgen. Bias door het gebruik van een verschillend aantal jaren per ziekenhuis was niet te verwachten, omdat er geen belangrijke verandering van de uitkomstmaten in de desbetreffende periodes was geobserveerd.

Patiëntenselectie Gegevens werden verkregen van alle meerderjarige patiënten. In het belang van de vergelijkbaarheid werden minderjarigen uitgesloten, aangezien de indicatie en de uitvoering van operaties bij minderjarigen anders kan zijn dan bij volwassenen. Om dezelfde reden werden bij 4 van de 5 onderzochte operaties de patiënten bij wie meerdere verrichtingen aan verschillende organen of orgaansystemen plaatsvonden (zogenaamde ‘meervoudige operaties’), uitgesloten. Bij 1 van de 5 onderzochte operaties, namelijk colonresectie, werden verschillen tussen enkel- en meervoudige operaties expliciet onderzocht.

Uitkomstmaten

Per operatie werden uitkomstmaten gekozen die een indicatie kunnen geven over kwaliteit van zorg en die op basis van de complicatieregistratie konden worden verkregen (tabel 1). Tevens werd een samenvattende uitkomstmaat vastgesteld, het percentage ‘volgens het boekje verlopen’ operaties, die per operatie werd gespecificeerd (zie tabel 1). ‘Verlengde ligduur’ werd gedefinieerd als verlenging van een ziekenhuisverblijf met ten minste 1 standaarddeviatie boven het gemiddelde.

Onderrapportage Voor de uitkomstmaat ‘heroperatie of heropname’ werden de in de LHCR door artsen geregistreerde complicaties met ernst ‘heroperatie’ vergeleken met gegevens uit het ziekenhuisinformatiesysteem (ZIS) over heroperaties binnen 30 dagen. Op een vergelijkbare manier werd onderrapportage van de uitkomstmaat ‘sterfte’ geverifieerd.

Bias kan ontstaan als gevolg van verschillen in patiëntenmix, ziektespectrum, behandeling en betrouwbaarheid van data. Bias als gevolg van patiëntenmix werd beperkt door uitkomstmaten te corrigeren voor leeftijd, geslacht en ASA-klasse.3 Bias door verschillen in het ziektespectrum werd beperkt door alleen electieve ingrepen te includeren. Bias ten gevolge van de behandeling werd inzichtelijk worden gemaakt door de uitkomstmaten voor minimaal invasieve en open operaties apart weer te geven als na correctie voor de patiëntenmix statistisch significante verschillen tussen de ziekenhuizen bleven bestaan. Zoals eerder aangegeven, werden tenslotte voor colonresecties de uitkomstmaten van alle enkel- én meervoudige operaties ook gecombineerd geanalyseerd, om zo een eventuele invloed te laten zien van verschillen in de complexiteit van de behandeling.

Statistische analyse

Per uitkomstmaat werd het gemiddelde voor 3 ziekenhuizen tezamen berekend, alsmede de minimale en maximale waarde, als maat voor variatie tussen ziekenhuizen. χ²-toetsen werden gebruikt om eventuele verschillen tussen de ziekenhuizen ongecorrigeerd te kwantificeren. Via logistische regressie stelden wij vast of verschillen in uitkomstmaten bleven bestaan na correctie voor de patiëntenmix (geslacht; ASA-klasse (laag, hoog of onbekend); leeftijd). Voor die operaties waarbij na correctie voor patiëntenmix verschillen in uitkomstmaten aanwezig bleven, werden zo mogelijk de uitkomstmaten voor minimaal invasieve en open operaties apart weergeven. In alle analyses werden verschillen met p < 0,05 als statistisch significant beschouwd.

Resultaten

Uitkomstmaten

Tabel 2 laat de variatie in uitkomsten tussen de 3 ziekenhuizen zien. Het percentage operaties dat minimaal invasief werd uitgevoerd verschilde aanzienlijk tussen de ziekenhuizen, een verschil dat niet kon worden verklaard door veranderingen in de tijd. Na correctie voor de patiëntenmix bleven bij 3 van de 5 operaties verschillen bestaan in het percentage heroperatie of heropname; voor cholecystectomie verschilde dit percentage met een factor 5 tussen het ziekenhuis met het laagste en die met het hoogste percentage (uitersten: 2,4-14,0%; p < 0,01).

Wanneer heroperatie en heropname separaat werden geanalyseerd, verschilden alleen de heropnames significant bij cholecystectomie (uitersten: 0,5-12,7%) en liesbreukoperatie (uitersten: 1,5-5,8%); het percentage heroperaties verschilde alleen bij colonresectie (uitersten: 6,6-16,5%). Tenslotte verschilde het percentage operaties dat ‘volgens het boekje verlopen’ was bij cholecystectomie, colonresectie en liesbreukoperatie, en verschilde de ligduur bij colonresectie en liesbreukoperatie.

Het aantal operaties per ziekenhuis verschilde vooral doordat een verschillend aantal registratiejaren werd meegenomen. Per jaar werden per ziekenhuis gemiddeld 144 cholecystectomieën uitgevoerd (uitersten: 66-190), 11 aneurysma-operaties (uitersten: 3-27), 62 colonresecties (uitersten: 53-91), 105 liesbreukoperaties (uitersten: 22-265) en 26 schildklieroperaties (uitersten: 22-28). In 1 ziekenhuis was de import van dagbehandelingen in de LHCR echter onvolledig, wat een aanzienlijk effect zou kunnen hebben bij liesbreukoperaties. Volgens onze analyse had dit echter nauwelijks invloed op de uitkomsten (zie tabel 2, voetnoot).

Van cholecystectomieën en liesbreukoperaties werden de uitkomsten voor open operaties en minimaal invasieve ingrepen afzonderlijk berekend (tabel 3). Het percentage heroperatie of heropname tussen de ziekenhuizen verschilde voor cholecystectomieën alleen bij de minimaal invasieve ingreep, maar bij de liesbreukoperatie voor zowel de open als de minimaal invasieve operatie. Het percentage operaties die ‘volgens het boekje’ verlopen waren, verschilde alleen na laparoscopische cholecystectomie en na open liesbreukoperatie; de ligduur verschilde alleen na open liesbreukoperatie. Hoewel tabel 3 verschillen laat zien in uitkomsten na open of laparoscopische cholecystectomie, kunnen deze verschillen het gevolg zijn van verschillen in patiënt- of ziektekarakteristieken. Ook zouden zij verklaard kunnen worden door conversie van in opzet laparoscopische operaties naar een open procedure. Volledige correctie voor een dergelijke vertekening valt buiten het bestek van dit artikel.

Onderrapportage en bias

Tabel 4 laat zien hoe percentages heroperatie en heropname op basis van LHCR-gegevens verschilden van de percentages op basis van ZIS-gegevens. Met gebruikmaking van ZIS-gegevens bleven de verschillen tussen ziekenhuizen in uitkomsten per operatie aantoonbaar, met uitzondering van heroperaties en heropname na een aneurysma-operatie.

Tabel 5 laat zien wat het effect was van verschillen in de complexiteit van de behandeling. De gemiddelde uitkomsten waren slechter als zowel enkel- als meervoudige colonresecties werden meegeteld. Daarnaast werden significante verschillen tussen de ziekenhuizen gevonden in het percentage naadlekkages – na correctie voor de patiëntenmix – terwijl dat verschil niet significant was als alleen enkelvoudige colonresecties werden meegenomen. Dit geeft aan dat een zorgvuldige selectie van operaties van belang is.

Beschouwing

Dit artikel beschrijft voor het eerst een onderlinge vergelijking van – ongewenste – uitkomsten tussen ziekenhuizen op basis van gegevens uit de LHCR. De resultaten laten zien dat tussen de 3 ziekenhuizen verschillen bestonden in het type behandeling (minimaal invasief of open procedure), in de ligduur, in het percentage heroperaties en heropnames en in het percentage operaties die ‘volgens het boekje verliepen’. Alhoewel volgens tabel 4 enige onderrapportage voor heroperatie of heropname en sterfte leek te bestaan, had dit nauwelijks effect op de verschillen tussen ziekenhuizen.

Vergelijking met de literatuur

De uitkomstmaten in de 3 ziekenhuizen lijken verder vergelijkbaar met de literatuur, behalve de gemiddeld langere ligduur,2,8-18 en het lagere aantal recidieven na een liesbreukoperatie. Dit laatste verschil kan te maken hebben met de gelimiteerde periode (tot 30 dagen na ontslag) waarover uitkomsten in de LHCR worden geregistreerd.19 De gegevens demonstreren het belang van een zorgvuldige selectie van patiënten en operaties wanneer ziekenhuizen onderling worden vergeleken. Immers, de gegevens van de colonresecties laten zien dat verschillen in het percentage patiënten met naadlekkage waren gebaseerd op verschillen in de complexiteit van de operaties die werden uitgevoerd.

Beperkingen

De resultaten van de huidige studie kunnen vertekend zijn doordat slechts in beperkte mate gecorrigeerd kon worden voor verschillen in patiëntenmix en ziektespectrum. Na deze correctie bleven verschillen tussen ziekenhuizen bestaan; of dat komt doordat correctie voor vertekenende factoren maar beperkt mogelijk was, of door reële verschillen in de geleverde zorgkwaliteit, is niet duidelijk en vereist nader onderzoek.

Zo kan het zijn dat de complexiteit van een operatie, en daarmee het risico, toeneemt wanneer deze wordt uitgevoerd wegens kanker of een vermoeden daarop. Correctie hiervoor vereist koppeling aan de landelijke kankerregistratie, maar dat werd in het kader van deze studie niet gedaan. Daarnaast kunnen de verschillen in uitkomsten ook – deels – veroorzaakt worden door verschillen in registratiekwaliteit.20-22 Het was een gunstig teken dat bij de validatie van de uitkomsten ‘heroperatie of heropname’ en ‘sterfte’ de verschillen tussen de ziekenhuizen nauwelijks veranderden. Wij hebben eerder echter aangetoond dat onderrapportage een sterkere rol speelt bij minder ernstige complicaties die ‘slechts’ leiden tot een verlengde ligduur of het geven van medicatie.23

In dit kader is het van belang te beseffen dat er een andere situatie ontstaat wanneer gegevens uit de complicatieregistratie gebruikt gaan worden voor externe vergelijkingen. De kans op onderrapportage zal dan namelijk toenemen ten opzichte van de situatie waarin complicatieregistratie alleen gebruikt wordt voor interne kwaliteitsanalyse en -verbetering.

Andere beperkingen zijn inherent aan de gehanteerde definitie van een complicatie. Uitkomsten als ‘percentage recidief’ en ‘percentage met pijn’ – na liesbreukoperaties – treden vaak pas na enkele maanden of jaren op en vallen daarmee buiten het gezichtsveld van de LHCR. Ook worden recidief-operaties die in een ander ziekenhuis plaatsvinden niet door de LHCR van de eigen instelling gedetecteerd.24

Een ander probleem betreft de moeilijkheid of onmogelijkheid om statistisch significante verschillen tussen ziekenhuizen aan te tonen voor uitkomsten die weinig voorkomen. Een langere registratieperiode kan dit probleem deels ondervangen, doordat de aantallen en daarmee ook de betrouwbaarheid van de uitspraken dan groter zijn. Dit prevaleerde in ons onderzoek, met het nadeel dat de uitkomstmaten niet per se representatief zijn voor de huidige situatie. Het alternatief, beperking van de periode, betekent concessies doen aan het onderscheidingsvermogen (de statistische ‘power’) en verhoging van de kans op fout-negatieve signalen.

De samenvattende maat ‘percentage operaties dat ‘volgens het boekje’ is verlopen’ is een eerste poging om een bredere maat voor kwaliteit van zorg te bieden. Hierbij kan men per ingreep aangegeven welke aspecten wel of niet worden meegenomen. Ook die maat behoeft verbetering, zowel in de keuze van relevante complicaties, als door aanvulling met gegevens over effectiviteit, dat wil zeggen: de mate waarin het doel van de behandeling is gehaald.

Conclusie en implicaties

Informatie over ernstige complicaties kon betrouwbaar worden verkregen uit de complicatieregistratie van 3 ziekenhuizen, alhoewel enige onderrapportage aanwezig leek. Met name de variatie in heropname en heroperatie was aanzienlijk. In hoeverre die verschillen deels werden veroorzaakt door verschillen in patiënten- en behandelmix, of door een reëel verschil in zorgkwaliteit, was niet duidelijk.

De gebruikte data waren oorspronkelijk bedoeld voor professionals, met als doel hun kwaliteit van zorg te toetsen en te optimaliseren via zelfanalyse, en voor onderlinge toetsing van ziekenhuizen middels spiegelinformatie. Een valide externe vergelijking van ziekenhuizen stelt hogere eisen aan de data en vereist een betere correctie voor verschillen in patiëntenmix, ziektespectrum en onderrapportage. De aanvullende registratie van determinanten en de systematische toetsing van onderrapportage die daarvoor nodig zijn, vereisen een ruimere ondersteuning van datamanagement en -validatie dan tot dusverre mogelijk is. De beschikbare gegevens lijken daarom niet geschikt voor patiënten om ziekenhuizen te vergelijken.

Leerpunten

• Om patiënten zelf te kunnen laten kiezen voor een ziekenhuis, is er steeds meer vraag naar informatie over de geleverde kwaliteit van zorg van ziekenhuizen, bijvoorbeeld over de uitkomsten van operaties.

• Onbekend is of complicatiegegevens uit de Landelijke Heelkundige Complicatie Registratie (LHCR) betrouwbaar en bruikbaar zijn voor patiënten om verschillen tussen ziekenhuizen weer te geven.

• Uit de LHCR kan betrouwbare informatie worden verkregen, met name over ernstige complicaties als heroperatie of heropname en sterfte.

• Verschillen tussen de ziekenhuizen in uitkomsten van operaties zijn deels te wijten aan verschillen in samenstelling van de patiëntengroepen en de behandeling.

• Zolang onduidelijk is of verschillen in uitkomsten worden bepaald door verschillen in zorgkwaliteit of door onvoldoende correctie voor bias, zijn de gegevens uit de LHCR niet geschikt voor patiënten om ziekenhuizen te vergelijken.