Zenuwletsel bij primaire schouderluxaties en subcapitale humerusfracturen

Inleiding

Zie ook het artikel op bl. 2432.

Luxaties en subcapitale humerusfracturen zijn veel voorkomende letsels van de schouder, vooral op hogere leeftijd. In de literatuur bestaat geen overeenstemming over de frequentie van ontstaan van zenuwletsel als begeleidend letsel. In 4 prospectieve onderzoeken varieerde de frequentie van zenuwletsel van 26 tot 55.1-4 In deze onderzoeken is echter slechts beperkt neurofysiologisch onderzoek verricht of is de follow-up beperkt. Wij verrichtten een prospectief onderzoek om een indruk te krijgen van de frequentie van neuropathie bij dergelijke schouderletsels. Hiertoe werden patiënten klinisch, röntgenologisch en elektrofysiologisch onderzocht.

PatiËnten en methode

Patiënten

In 1992 bezochten 116 patiënten de afdeling Spoedeisende Hulp van ons ziekenhuis met primaire schouderluxatie of subcapitale humerusfractuur. Hiervan werden er 15 buiten beschouwing gelaten in verband met dementie, weigeren van follow-up-onderzoek, ernstige reumatoïde artritis of paralyse van een extremiteit ten gevolge van een cerebrovasculair accident; voor ons onderzoek resteerden 101 patiënten: 44 met een luxatie (20 mannen, 24 vrouwen) en 57 met een proximale humerusfractuur (10 mannen, 47 vrouwen). De aandoening betrof 47 keer de linker en 54 keer de rechter schouder.

De gemiddelde leeftijd bedroeg 63 jaar (mannen 41, vrouwen 71; uitersten: 8-89). In alle gevallen was sprake van een ‘laag-energetisch trauma’, namelijk een val van eigen hoogte, 14 maal tijdens sporten.

Behandeling

De behandeling bestond uit 1-4 weken immobilisatie, vervolgens werden passieve èn actieve oefentherapie voorgeschreven, indien nodig onder leiding van een fysiotherapeut.

Klinisch onderzoek

Alle patiënten werden op vaste tijdstippen gecontroleerd. Hierbij werd gelet op pijnklachten, de consolidatie bij fracturen, de actieve en passieve functie en de kracht van de volgende spieren: M. deltoideus, M. supraspinatus, M. infraspinatus, M. biceps brachii en M. triceps brachii. De spierkracht werd bepaald volgens de Medical Research Council (MRC):56 geen spieractie mogelijk (score: o); aanspannen musculatuur mogelijk (1); bewegen zonder zwaartekracht mogelijk (2); bewegen tegen zwaartekracht mogelijk (3); bewegen tegen geringe weerstand mogelijk (4); bewegen met volledige kracht mogelijk (5).

Indien bij klinisch onderzoek bij genoemde spieren een kracht bestond met een MRC-score

Elektrofysiologisch onderzoek

Elektrofysiologisch onderzoek werd in de 4e of 5e week na het trauma verricht. Hierbij werd naaldelektromyografisch onderzoek verricht van: N. axillaris (M. deltoideus), N. suprascapularis (M. infraspinatus en M. supraspinatus), N. musculocutaneus (M. biceps), N. radialis (M. triceps), N. ulnaris (M. adductor pollicis), en bij afwijkingen van laatstgenoemde, ook van N. medianus. Tevens werd zenuwgeleidingsonderzoek van N. axillaris en N. suprascapularis verricht. Gelet werd op de aanwezigheid van fibrillatiepotentialen, het aantal daarvan en op de vorm van de ‘motor unit’-actiepotentialen (normaal of polyfasisch). Er was sprake van zenuwletsel indien er een geleidingsstoornis werd vastgesteld of als fibrillatiepotentialen werden gevonden.78 De densiteit van optredende fibrillatiepotentialen, in combinatie met het willekeurige-innervatiepatroon, werd als maat genomen voor de ernst van denervatie en werd gescoord van 0-4, waarbij 0 stond voor ‘geen denervatie’ en 4 voor ‘complete denervatie’.9 De toale score staat in de tabel. Bij aanwezigheid van veel fibrillatiepotentialen, ontbreken van willekeurige activiteit en ontbreken van een spierantwoord na zenuwstimulatie werd aangenomen dat complete denervatie was ontstaan.

Resultaten

Bij 37 patiënten bestond 3 weken na het trauma klinisch geen aanwijzing voor zenuwletsel (zij hadden volledige spierkracht en -functie); derhalve werd bij hen geen EMG-onderzoek verricht. Bij de overige 64 werd een EMG gemaakt; bij 19 was de belangrijkste indicatie, dat de klinische tests niet goed uitvoerbaar waren geweest als gevolg van pijn. Van de 64 patiënten toonden er 45 EMG-afwijkingen (zie de tabel), passend bij axonale degeneratie (fibrillatiepotentialen). Van de 19 patiënten zonder EMG-afwijkingen waren er 7 bij wie EMG verricht was, omdat het klinisch onderzoek niet uitvoerbaar was in verband met pijn. Bij de overige 12 bleek de klinische indruk (vermoeden van zenuwletsel naar aanleiding van parese) dus niet te correleren met de normale EMG-uitslag. Van de 45 patiënten toonden 15 ook zenuwgeleidingsstoornissen van de N. axillaris of de N. suprascapularis.

EMG-afwijkingen kwamen vaker voor in de groep patiënten met fracturen: 30 van de 57 (53). In de groep met luxaties (n = 44) werd bij 15 (34) een zenuwletsel gevonden; dit verschil was echter statistisch niet significant (?²-toets met Yates-correctie: p = 0,1).

De ernst van het letsel en de verdeling van de frequentie van zenuwletsel per zenuw zijn af te lezen uit de tabel. Bij 37 van de 45 afwijkende EMG's was de N. axillaris aangetast. In 8 gevallen betrof het de N. axillaris alleen, in de overige in combinatie met andere zenuwen. De meest voorkomende patronen waren: N. axillaris-N. suprascapularis (n = 9) en N. axillaris-N. suprascapularis-N. musculocutaneus-N. radialis (n = 9).

In overeenstemming met de bevindingen uit de literatuur werd op hogere leeftijd vaker zenuwletsel gezien.1-3 Het percentage patiënten met zenuwletsel in de groep > 65 jaar bedroeg 54 (3463), in de groep ? 65 jaar 29 (1138).

Herstel

Over het algemeen herstelden de meeste patiënten goed wat betreft spierkracht en -functie en hadden zij na een gemiddelde follow-up van 4 maanden een kracht van ? 4 (MRC-score). Bij 28 van alle patiënten bleef echter de kracht van één van de geteste spieren

Diagnostische betekenis van klinische bevindingen met betrekking tot zenuwletsel

– Hematoom (figuur). Een hematoom werd bij 26 van de 101 patiënten gezien. Bij 73 (1926) werd een zenuwletsel gevonden; in de groep zonder hematoom was dit percentage 35 (2675): patiënten met een hematoom hadden, onafhankelijk van de grootte daarvan, significant vaker een zenuwletsel (?²-toets met Yates-correctie: p

– Sensibiliteitsstoornissen. Sensibiliteitsstoornissen in het verzorgingsgebied van de N. cutaneus brachii lateralis superior werden bij 11 patiënten gevonden bij klinisch onderzoek; van hen hadden er 8 volgens het EMG een motorische aandoening van de N. axillaris. Dit verband was statistisch niet significant (tweezijdige exacte toets van Fisher: p

– Parese. De ernst van de klinisch gevonden parese was voor de M. deltoideus significant gecorreleerd met de mate van denervatie van deze spier volgens het EMG (r = 0,38; p

– Spieratrofie. Spieratrofie van de M. deltoideus werd bij klinisch onderzoek na 3 weken bij 17 van de 101 patiënten gevonden. Bij de helft gaf elektrofysiologisch onderzoek geen zenuwletsel aan; mogelijk ging het om atrofie door immobilisatie, bijvoorbeeld als gevolg van pijn.

Beschouwing

In de kliniek en de huisartsenpraktijk bestaat de nabehandeling van patiënten met schouderluxaties en subcapitale humerusfracturen in veel gevallen uit enkele weken immobilisatie gevolgd door zelf oefenen (slingeroefeningen en zogenaamd koffiemalen) op geleide van de pijn. Ten slotte wordt de patiënt bij persisterende klachten behandeld door de fysiotherapeut. Bij blijvende klachten wordt vaak gedacht aan rotator cuff-laesies en ‘frozen shoulder’-complicaties. In ons onderzoek zagen wij bij 45 patiënten (45) een zenuwletsel en slechts bij 3 (3) een rotator cuff-letsel. Bij patiënten ? 65 jaar was het percentage neuropathie nog hoger, namelijk 54. Altijd betrof dit een axonaal letsel, het vaakst van N. axillaris, N. suprascapularis, N. musculocutaneus en N. radialis.

Over het algemeen was er een goede prognose voor functioneel herstel binnen 4 maanden, maar 22 van de patiënten met neuropathie hielden krachtvermindering van M. deltoideus, M. supraspinatus en M. infraspinatus, en 2 patiënten ook van M. biceps en M. triceps. Bij al deze patiënten was bij elektrofysiologisch onderzoek in de 4e week zenuwletsel gevonden. Een groot deel van de patiënten met een zenuwletsel volgens het EMG (2245) hield dus krachtverlies.

Klinisch bruikbaar als indicatie voor zenuwletsel waren parese van de M. deltoideus en aanwezigheid van een hematoom. Het kan echter klinisch moeilijk zijn te differentiëren tussen een parese veroorzaakt door zenuwletsel of een verminderde functie uitsluitend veroorzaakt door de pijn. Verminderde spierkracht van andere spieren dan de M. deltoideus en sensibiliteitsstoornissen waren niet significant gecorreleerd met zenuwletsel. Bovendien werd bij de meeste patiënten met neuropathie van de N. axillaris (2937) geen sensibiliteitsvermindering vastgesteld. Dit wordt in de literatuur vaker vermeld.1310 Het ontstaan van een hematoom berustte in ons onderzoek bij de meeste patiënten (2326) op een fractuurhematoom. Behalve door een fractuur kan een hematoom veroorzaakt worden door (tractie)letsel van de neurovasculaire bundel met eventueel ook laedering van de A. circumflexa humeri posterior en de A. circumflexa humeri anterior, die juist subcapitaal om de humerus heen lopen. Dit verklaart misschien het feit dat patiënten met een hematoom meer kans lopen op zenuwletsel.

Het patroon van zenuwletsels dat wij in ons onderzoek aantroffen, komt overeen met het patroon dat beschreven is in onderzoeken naar ernstige infraclaviculaire plexuslaesies,1011 zodat mogelijk hetzelfde traumamechanisme hieraan ten grondslag ligt. Er bestaat een nauwe anatomische relatie van de neurovasculaire bundel met de humeruskop, zodat deze bij een hyperextensie-abductietrauma gemakkelijk gelaedeerd raakt.12 Indien hierbij de korte hersteltijd van 1314 Bij 8 patiënten met persisterende krachtuitval en een MRC-score

Conclusie

Gezien de gevonden hoge frequentie van zenuwletsel moet bij patiënten met functieverlies van de schouder 3 weken na een luxatie of een fractuur aan zenuwletsel worden gedacht. Bij klinisch vermoeden van zenuwletsel bestaat er een indicatie voor een EMG, omdat het klinisch onderzoek de aanwezigheid van zenuwletsel niet voldoende kan voorspellen. Het EMG kan een waardevol diagnosticum zijn ter onderscheiding van andere oorzaken van (pijn)parese of functieverlies, zoals spieratrofie ten gevolge van immobilisatie, artrose, rotator cuff-letsel of frozen shoulder.15 Vooral patiënten voor wie voor werk of algemene dagelijkse levensverrichtingen een goede schouderfunctie belangrijk is, komen bij klinisch vermoeden van zenuwletsel in aanmerking voor EMG. Sommige (vaak oudere) patiënten stellen zulke geringe eisen aan hun schouder voor hun dagelijks functioneren, dat het niet noodzakelijk is te proberen voor hen een maximale schouderfunctie te verkrijgen. Bij hen is het maken van een EMG niet nodig. Hetzelfde geldt voor sterk hulpbehoevende oudere patiënten bij wie de bereidheid om te oefenen en de kans op herstel van een goede schouderfunctie gering zijn. Bij een voorbijgaand zenuwletsel kan de patiënt in de periode van parese ten gevolge van de neuropathie niet actief oefenen met als gevolg spieratrofie of een stijf gewricht. Patiënten met de diagnose ‘begeleidend zenuwletsel’ dienen derhalve zo vroeg mogelijk te starten met actieve oefentherapie onder leiding van de fysiotherapeut om de spieren zo goed mogelijk in conditie en het glenohumeraal gewricht mobiel te houden. Het uitsluitend voorschrijven van slingeroefeningen (zelfstandig passief oefenen) is onzes inziens onvoldoende.16