Wijdverbreide preoperatieve ontharing in Zuidwest-Nederland ondanks evidence-based ontmoediging

Inleiding

In 1993 heeft het toenmalige Centraal Begeleidingsorgaan voor de Intercollegiale Toetsing, nu Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO (CBO), een richtlijn gepubliceerd over preoperatieve lichamelijke voorbereiding met betrekking tot het voorkómen van postoperatieve wondinfecties.1 Hierin wordt gesteld dat preoperatief ontharen uit het oogpunt van preventie van wondinfecties niet zinvol is. Preoperatief scheren leidt tot microscopische huidbeschadigingen met een verhoogd risico op postoperatieve wondinfectie en wordt dan ook met klem ontraden. Dit risico ligt in geschoren gebied een factor 10 hoger.2

Indien men ontharen toch noodzakelijk acht, dient dit zo kort mogelijk vóór de operatie te gebeuren. Het gebruik van atraumatische ontharingsmethoden, zoals crème of tondeuse, wordt dan aangeraden. Het nadeel van crème is de kans op allergische reacties, hoewel deze zich maar zelden voordoen. De aanbevelingen uit deze CBO-richtlijn zijn gestoeld op de resultaten van een aantal prospectief gerandomiseerde studies en zijn in overeenstemming met de Amerikaanse richtlijnen.3-6

Gezien het hoge niveau van bewijskracht (‘level of evidence’) dat aan deze richtlijn ten grondslag ligt en het arbeidsintensieve aspect van preoperatief ontharen was een brede implementatie te verwachten. Wij onderzochten de stand van zaken met betrekking tot preoperatief ontharingsbeleid in de regio Zuidwest-Nederland.

methode

Aan alle 24 chirurgische kortverblijfafdelingen in de regio Zuidwest-Nederland (Zuid-Holland, Zeeland en West-Brabant) werd een gestructureerde enquête gestuurd over het preoperatieve ontharingsbeleid. Gevraagd werd naar de aanwezigheid van een protocol over het preoperatieve ontharingsbeleid, de methode van ontharen en het tijdsbestek waarbinnen in de regel werd onthaard. Ook werd gevraagd of bij een protocol de CBO-richtlijn een rol had gespeeld.

resultaten

De respons op de vragenlijst was 100 (24/24). Preoperatief ontharen was op een meerderheid van de chirurgische kortverblijfafdelingen in Zuidwest-Nederland de routinepraktijk (88; tabel). Minder dan de helft van de ziekenhuizen hanteerde een ontharingsprotocol (46). Bij een derde van de ziekenhuizen had hier de CBO-richtlijn een rol gespeeld. Het ontharen werd in de regel met een tondeuse gedaan (86), meestal door de verpleegkundige op de afdeling (71). Een derde van de ziekenhuizen gaf patiënten de instructie om zich 1 dag vóór de operatie te scheren. Meestal werd er binnen 2 h vóór de operatie onthaard (71). Er was geen verschil in ontharingsbeleid in ziekenhuizen die wel of niet een protocol hanteerden.

beschouwing

CBO-richtlijnen zijn wetenschappelijk onderbouwde, landelijk geldende, vakinhoudelijke aanbevelingen voor een optimale zorg aan de patiënt. Ze zijn bedoeld om artsen en andere zorgverleners te ondersteunen bij de klinische besluitvorming en zo te leiden tot verhoging van de kwaliteit van de geleverde zorg.

Reeds 14 jaar geleden stelde het CBO in zijn richtlijn dat preoperatief ontharen leidt tot toename van postoperatieve wondinfecties.1 In 1971 beschreven Seropian en Reynolds een 10-voudig verhoogd risico op wondinfectie na het ontharen met een scheermes.2 In deze prospectief gerandomiseerde studie van 561 patiënten registreerden zij een infectiepercentage van 5,6 bij geschoren patiënten in tegenstelling tot 0,6 bij patiënten die niet preoperatief waren onthaard (p = 0,02).2 Deze resultaten zijn later bevestigd in een prospectieve studie, met een looptijd van 10 jaar.3 Bij bestudering van 62.939 postoperatieve wonden was het infectiepercentage 2,5 bij patiënten die preoperatief werden geschoren. Dit infectiepercentage was 1,7 als een tondeuse werd gebruikt en 0,9 als er preoperatief niet werd onthaard.

Het tijdstip van ontharen bleek eveneens van belang. Ontharen vlak vóór de operatie hield verband met een lager percentage wondinfecties: 3,1 versus 7,1. Als het operatiegebied meer dan 24 h vóór de operatie was geschoren, trad in 20 van de gevallen een wondinfectie op.2 Zowel scheren als tondeusegebruik kan leiden tot microscopische huidbeschadigingen, die kunnen leiden tot een dichte bacteriële kolonisatie. Men mag daarom minder postoperatieve wondinfecties verwachten naarmate de tijdsduur tussen ontharen en het moment van opereren korter is. Als men besluit om te ontharen heeft het de voorkeur om dat binnen 2 h vóór de operatie te doen om het risico op bacteriële kolonisatie van microscopische huidlaesies tot een minimum te beperken.5 6 Later zijn deze resultaten met betrekking tot risicofactoren voor postoperatieve wondinfecties bevestigd in een prospectieve studie, waarin een statistisch significante relatie werd gevonden tussen postoperatieve wondinfecties en het preoperatief ontharen van gecontamineerde chirurgische wonden.4

Als om chirurgisch-technische redenen ontharing toch gewenst is, dient dit met een tondeuse of, bij voorkeur, met een ontharingscrème te gebeuren. Uit de literatuur blijkt dat ontharingscrème nauwelijks een verhoogde kans op wondinfectie geeft in vergelijking met een ingreep zonder ontharen.7 Het nadeel van ontharingscrème is het optreden van de reeds genoemde overgevoeligheidsreacties.8

De CBO-richtlijn ‘Preoperatieve lichamelijke voorbereiding met betrekking tot het voorkomen van postoperatieve wondinfecties’ is een landelijke consensus.1 In de VS is in 1999 door de Centers for Disease Control and Prevention in de vorm van een ‘Guideline for prevention of surgical site infection’ een soortgelijk advies opgesteld.6 De hierin geformuleerde aanbevelingen worden beschouwd als categorie A1-aanbeveling en ‘dienen te worden opgevolgd door alle instellingen voor gezondheidszorg’. Categorie A1-aanbevelingen worden sterk aangeraden voor implementatie en worden ondersteund door goed opgezette experimentele, klinische of epidemiologische studies. In een recente review wordt echter de kwaliteit van de studies waarop dit advies is gebaseerd bekritiseerd.9 Doel van dergelijke richtlijnen is uiteraard verlaging van het percentage postoperatieve wondinfecties.

In de door ons bestudeerde regio werd op 88 van de chirurgische kortverblijfafdelingen preoperatief onthaard ondanks de negatieve aanbevelingen. In 29 van de gevallen werd het scheermes gehanteerd en in 43 van de ziekenhuizen vond het ontharen meer dan 2 h vóór de ingreep plaats (zie de tabel).

Het wel of niet hebben van een ontharingsprotocol hing niet samen met het daadwerkelijke ontharingsbeleid. Afgeweken van het lokale protocol werd er meestal in opdracht van de operateur (resultaten niet getoond). Het is opmerkelijk dat een zo goed wetenschappelijk onderbouwde richtlijn, in combinatie met het arbeidsbesparende karakter, zo weinig navolging kende.

Barrières voor het implementeren van richtlijnen in het algemeen zijn complex, multifunctioneel en beïnvloed op vele niveaus door diverse belangen, zowel binnen als buiten het gezondheidszorgsysteem. De politieke, organisatorische, financiële, culturele en wetenschappelijke belangen worden hierbij als net zo belangrijk beschouwd als de waarneming van patiënten en artsen.10 In een in 1993 uitgevoerde meta-analyse bleek er een duidelijk verband te bestaan tussen het klinische effect van een richtlijn en de wijze van ontwikkeling en implementatie. Het grootste effect werd behaald door intern ontwikkelde protocollen in combinatie met een patiëntspecifiek geheugensteuntje op het moment van het consult. Het laatste is vaak een hulpmiddel, zoals een kopie van het lokale protocol in de status van de patiënt, of een pop-up op het computerscherm.11 12 Een versimpelde weergave van de werkelijkheid door richtlijnen en aantasting van de vakinhoudelijke autonomie als arts worden als oorzaak beschouwd van het niet opvolgen van een richtlijn. Vooral oudere specialisten hebben een negatieve houding ten aanzien van richtlijnen. Daarnaast is affiliatie van de arts met de instantie die de richtlijn uitbrengt belangrijk.6 13 Tevens kunnen onvoldoende erkenning van het probleem en tegengestelde ervaringen ervoor zorgen dat een richtlijn niet wordt gevolgd. Voor de hand ligt dat ook gebrek aan tijd, faciliteiten en geld een barrière kan vormen bij de implementatie van een richtlijn.10

Naast deze algemene barrières voor het implementeren van richtlijnen lijkt er een aantal specifieke redenen te zijn waarom de genoemde richtlijn over preoperatieve lichamelijke voorbereiding weinig navolging kent. De chirurg kan aangeven te worden belemmerd in een goed zicht op het wondgebied. Ook zijn incisiefolies en wondverbanden moeilijker te fixeren op een behaarde huid en is het verwijderen van pleisters op een behaarde huid pijnlijk voor de patiënt. Tevens wordt als argument gebruikt dat opereren in een behaarde huid onhygiënisch is en derhalve wel tot een hoger infectiepercentage moet leiden, waarmee gevoel boven bewijs wordt geprefereerd.

Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld.