Wie heeft baat bij hyperbare zuurstoftherapie?

Het is net een onderzeeër, de hyperbare kamer van het Amsterdam UMC. Vijf meter hoog, twaalf meter lang, een gewicht van 38 ton. In totaal kunnen er zestien patiënten in plaatsnemen voor ‘hyperbaric oxygen therapy’ (HBOT) oftewel hyperbare zuurstoftherapie.

Tijdens deze behandeling wordt de omgevingsdruk langzaam opgebouwd naar 2,4 bar, horen we als we worden rondgeleid door Rob van Hulst, Nederlands enige hoogleraar Hyperbare en Duikgeneeskunde. Dat komt overeen met de druk die je 14 meter onder water ervaart. Tegelijkertijd krijgen de patiënten via een masker 100% zuurstof toegediend. Hierdoor stijgt de zuurstofsaturatie in het bloed en krijgen organen en weefsels meer zuurstof. Het behandelprotocol verschilt per indicatie, maar beslaat meestal ongeveer veertig sessies van twee uur. Daarmee is de behandeling behoorlijk intensief: acht weken lang, vijf dagen per week ‘duiken’ de patiënten in de tank.

De therapie wordt als een Nederlandse uitvinding gezien en er hangt een magisch aura omheen. Zowel in de reguliere als in de alternatieve geneeskunde is ze populair. Het therapeutische effect komt niet alleen doordat meer zuurstof de organen en weefsels bereikt; de behandeling blijkt ook allerlei andere processen in gang te zetten (zie kader ‘Werking HBOT’, rechts bovenaan de pagina).

De afgelopen jaren haalde HBOT vooral de media als behandeling voor het postcovidsyndroom. Patiënten moeten de therapie in dat geval zelf betalen, omdat de effectiviteit voor deze indicatie onvoldoende bewezen is. Het gaat dan om duizenden euro’s, al dan niet opgehaald met crowdfundingacties.

Israëlisch behandelprotocol

De eerste Nederlandse patiënt die voor het postcovidsyndroom werd behandeld met HBOT, was IC-verpleegkundige Ina Mensink (56). Zij zat vanaf half juli 2022 tien weken achtereen vijf dagen per week een uur en 45 minuten in de zuurstoftank van MC Hyperbare Zuurstoftherapie in Goes.

Na een week of twee, drie begon ze effect te merken, vertelt ze ons anderhalf jaar na haar laatste HBOT-sessie. ‘De communicatie tussen mijn brein en lichaam herstelde zich vanaf dat moment langzaam; de brainfog en hoofdpijn namen af en mijn energie nam toe. Ik hoefde tijdens het autorijden minder vaak te pauzeren en het lukte me weer een paar strips te lezen in de Donald Duck.’

Mensink werd behandeld volgens een protocol dat was opgesteld door de Israëlische arts Shani Zilberman-Itskovich. Die publiceerde in juli 2022 het eerste en tot nu toe enige gerandomiseerde onderzoek naar HBOT bij het postcovidsyndroom. Aan deze RCT deden 73 patiënten met het postcovidsyndroom mee. Van hen kregen er 37 HBOT (40 sessies van 5 dagen per week met 100% zuurstof bij 2 absolute atmosfeer (ATA)) en 36 placebo-HBOT (40 sessies van 5 dagen per week met 21% zuurstof bij 1,03 ATA). De auteurs concludeerden dat de patiënten in de HBOT-groep beter scoorden op verschillende uitkomstmaten: ze sliepen beter, hadden meer energie, op een MRI-scan van de hersenen was een verbeterde perfusie zichtbaar en ze scoorden hoger op cognitieve tests.

Er zijn echter wel een aantal dingen aan te merken op deze RCT. Zo is cognitief functioneren – de primaire uitkomstmaat – niet goed gedefinieerd in het trialprotocol: het is onduidelijk of het om een domein of een globale score gaat. De in het artikel opgenomen tabel is behoorlijk suggestief: de significante p-waarden zijn dikgedrukt, maar de primaire uitkomstmaat valt daar niet onder. Verder blijken de globale scores niet te verschillen na correctie voor het aantal uitgevoerde toetsen. Bovendien is het zeer de vraag of een verschil van 5,8 op de schaal van meer dan 100 punten klinisch relevant is. Daarnaast werden de proefpersonen maar tot drie weken na behandeling gevolgd.

Wel volgden in februari 2024 de langetermijnuitkomsten van de RCT. Hiervoor was een jaar na de behandeling een aantal korte vragenlijsten afgenomen bij de patiënten uit de HBOT-groep – door het crossoverdesign was de controlegroep weggevallen. Bovendien wilden van de 37 oorspronkelijke deelnemers er 6 niet meedoen. De 31 overgebleven onderzoeksdeelnemers beantwoordden vragen over kwaliteit van leven, slaap, neuropsychiatrische symptomen en pijn. De auteurs concluderen dat HBOT op al deze vlakken verbetering geeft bij patiënten met postcovidsyndroom. Dit kan echter ook komen door het natuurlijk beloop van het postcovidsyndroom: een deel van de patiënten lijkt zich na een jaar sowieso beter te voelen.

Ook is het is makkelijk voor te stellen dat het placebo-effect van acht weken lang iedere werkdag twee uur met een masker op in een zuurstoftank zitten best groot is. Zeker als je daar – in het geval van het postcovidsyndroom – veel voor moet betalen. De Nederlandse Zorgautoriteit heeft het tarief per sessie vastgesteld op € 210,97. Waardoor postcovidpatiënten, die zo’n 40-50 behandeling nodig hebben, in totaal 8440 tot 10.550 euro betalen.

Steeds zieker door HBOT

Ina Mensink heeft naar eigen zeggen veel baat gehad bij HBOT. Toch zou ze de therapie niet als wondermiddel willen aanduiden. Bijna twee jaar na de behandeling heeft ze nog steeds klachten: ‘Op onregelmatig terrein moet ik vanwege evenwichtsproblemen met een stok lopen en ik moet mijn energie goed verdelen’ Maar met een paar aanpassingen heeft ze haar werk als IC-verpleegkundige weer voor 22 uur in de week kunnen oppakken.

Voor Petra van Noort (43) ligt dat anders. Zij werd tijdens haar behandeling voor het postcovidsyndroom juist zieker. ‘Na vier weken HBOT kreeg ik meerdere crashes, ik lag als het ware verlamd in bed,’ vertelt ze. ‘Na vijf weken kon ik bijna niets meer: mijn vriend bracht me naar de tank en de rest van de dag kon ik alleen maar liggen.’

Van Noort besprak deze klachten met de verpleegkundige die bij haar behandelingen aanwezig was. Deze zei in reactie dat ze de controle moest loslaten en geen weerstand moest bieden tegen de behandeling. Pas na 29 sessies had ze voor het eerst na de intake een afspraak met een arts van de behandelend kliniek. Die adviseerde haar direct met de therapie te stoppen. Ze kreeg erbij te horen dat ze bij de kliniek maar een keer eerder hadden meegemaakt dat iemand door HBOT zo achteruitging dat de behandeling moest worden gestaakt.

Op het moment dat we Van Noort spreken, is het acht weken geleden dat ze met de behandeling is gestopt. Ze voelt zich nog altijd slechter dan voor ze met HBOT begon. Bovendien is ze een paar duizend euro armer. Hoewel het haar veel energie kost om met ons te spreken, wil ze toch graag haar verhaal vertellen. ‘Het kan zijn dat ik enorme pech heb gehad,’ zegt ze, ‘maar het kan ook zijn dat verhalen als het mijne niet naar buiten komen. Veel patiënten hebben al hun energie nodig om hun leven te leiden, die schrijven hun ervaring niet op. Of ze willen andere patiënten niet ongerust maken.’

Zelf had ze voorafgaand aan de behandeling nergens gelezen over het risico dat je slechter wordt door de behandeling, zegt ze. ‘Ik wist wel dat het een zware behandeling zou zijn, maar ik las alleen verhalen van patiënten die vooruitgingen of bij wie de klachten hetzelfde bleven. Dat risico wilde ik wel lopen.’

Terugkijkend heeft Van Noort vooral begeleiding gemist bij de HBOT-kliniek. Het probleem, zo zegt ze, is dat patiënten met het postcovidsyndroom alles zelf moeten regelen. Wanneer bijvoorbeeld mensen met diabetische ulcera (een van de aandoeningen waarbij HBOT als bewezen geldt, zie kader ‘Indicaties HBOT’, rechts bovenaan de pagina) hyperbare zuurstoftherapie ondergaan, is er een vaatchirurg die ze in de gaten houdt. Bij het postcovidsyndroom is er geen behandelend arts die dat doet. Van Noort: ‘Als een verpleegkundige dan zegt dat het erbij hoort dat je je niet goed voelt en dat de behandeling voor iedereen zwaar is, geloof je dat.’

Enthousiaste hyperbare artsen

De ervaringen van mensen met het postcovidsyndroom zijn dus wisselend, en er is relatief weinig bewijs voor de effectiviteit van HBOT bij hun klachten. Desondanks zijn hyperbare artsen die bij de behandelingen betrokken zijn, enthousiast.

Zo ook SEH-arts en anesthesioloog Christian Heringhaus, medisch directeur van MC Hyperbare Zuurstoftherapie in Goes. Hij ziet dat postcovidpatiënten in de loop van de behandeling merken dat ze minder snel overprikkeld raken en weer contact kunnen hebben met hun omgeving. ‘Na de therapie is hun energieniveau zo stabiel dat ze weer kunnen proberen langzaam op te bouwen. En dat lukt dan in veel gevallen ook.’

Heringhaus vertelt patiënten vooraf dat het een langdurig traject is en dat het herstel ook na het beëindigen van de therapie meerdere maanden kan duren. ‘Maar het is wel weer mogelijk.’ Daarom is de therapie volgens hem het geld waard. ‘Het is misschien veel als je het zelf moet betalen, maar HBOT is niet duur als je het vergelijkt met wat sommige andere medische behandelingen kosten. Zeker als je dat in verhouding zet tot de maatschappelijke kosten door ziekteverzuim en arbeidsongeschiktheid.’

Maar die redenering gaat alleen op als HBOT werkt. En dat is nog steeds de vraag voor het postcovidsyndroom. Rob van Hulst zou daarom graag met een RCT uitzoeken wat HBOT doet bij mensen met het postcovidsyndroom, vertelt hij tijdens de rondleiding bij de Amsterdamse tank. Een subsidieaanvraag voor een RCT die hij bij ZonMw indiende, werd helaas afgewezen omdat deze subsidieverstrekker het eindpunt ‘terugkeer naar werk’ niet hard genoeg vond.

Van Hulst gelooft dat bepaalde mensen met postcovidsyndroom baat kunnen hebben bij de therapie; voor hem is vooral de vraag welke patiënten precies. Maar het uitvoeren van gerandomiseerd onderzoek is volgens artsen hyperbare geneeskunde bijzonder ingewikkeld. Vooral een placebogroep is logistiek en technisch zeer moeilijk uitvoerbaar, zegt Van Hulst. ‘Al zou je als placebo in theorie een mildere variant van HBOT kunnen geven.’ Zo’n placebo gebruikte Shani Zilberman-Istkovich in de Israëlische RCT. Heringhaus merkt op dat een groot deel van andere medische behandelrichtlijnen ook niet gebaseerd is op bewijs van RCT-niveau, maar op expertopinies. ‘Toch moeten wij ons de hele tijd verdedigen.’

Vragenlijstonderzoek

Voorlopig moeten patiënten met het postcovidsyndroom HBOT dus nog zelf bekostigen. Zolang de effectiviteit niet is onderbouwd met gerandomiseerd onderzoek, komt daar wat het Zorginstituut Nederland (ZIN) betreft geen verandering in. Onterecht, vinden de artsen hyperbare geneeskunde die wij spraken. Ze lieten zich daarover afgelopen tijd ook duidelijk uit in verschillende media.

Nina Lansdorp, medisch directeur van de Da Vinci Kliniek, zou vooral graag zien dat er meer duidelijkheid komt: ‘Naar ofwel erkenning, ofwel niet meer behandelen omdat het niet nuttig is.’ De Da Vinci Kliniek, die binnenkort Eurocept Clinics, gaat heten, biedt op dit moment op vijf locaties in Nederland HBOT aan. Lansdorp houdt van mensen die daar nu voor het postcovidsyndroom behandeld worden, de uitkomsten bij in een registratiestudie met vragenlijsten. Zij doet dit in samenwerking met hyperbaar arts Rutger Lalieu, werkzaam bij het Hyperbaar Geneeskundig Centrum in Rijswijk. Postcovidpatiënten die daar behandeld worden, krijgen dus ook een uitnodiging om aan het vragenlijstonderzoek mee te doen. De resultaten van dit onderzoek zullen in augustus beschikbaar zijn.

Van Hulst noemt de vragenlijsten die de hyperbare centra gebruiken ‘niet meer dan een legitimatie van hun verdienmodel’. Maar Lansdorp verwacht zelf ook niet dat het vragenlijstonderzoek de doorslag gaat geven als het gaat om het vergoeden van de therapie bij postcovidpatiënten. ‘De data zullen worden gebruikt als pilotdata voor toekomstig onderzoek. We hebben recent weer een subsidieaanvraag ingediend voor een RCT met een controlegroep, zonder placebo.’ Deze aanvraag is niet alleen in samenwerking met Lalieu, maar ook met longarts Merel Hellemons van het Erasmus MC.

Andere indicaties

De hyperbare centra mogen momenteel dan vooral in de belangstelling staan vanwege hun aanbod voor postcovidpatiënten, de meeste mensen komen erheen voor iets anders. Denk aan diabetische ulcera of radiatieschade. Voor die indicaties oordeelde ZIN dat er voldoende bewijs is voor de effectiviteit van HBOT om de behandeling te vergoeden. Per indicatie verschilt de mate van bewijs voor de effectiviteit. Die is het sterkste voor de behandeling van decompressieziekte, koolmonoxidevergiftiging en gasembolie, zo blijkt uit een TNO-rapport uit 2008. Dit rapport geeft ook aan bij welke aandoeningen HBOT níet werkt; dat is onder andere bij tinnitus, cerebrale hypoxie (bij beroerte en acute traumatische hersenschade) en multiple sclerose.

Het standpunt over HBOT dat ZIN in 2009 opstelde is grotendeels gebaseerd op dit TNO-rapport. Studies die in de jaren daarna verschenen, werden verwerkt in de update die ZIN in 2019 publiceerde (zie kader ‘Indicaties HBOT’, rechts bovenaan de pagina).

Er is echter ook een lange lijst van aandoeningen waarbij nog discussie is over de effectiviteit van HBOT. Bij sommige van die indicaties heeft ZIN besloten dat HBOT toch vergoed wordt. Ook zijn er indicaties die in Nederland niet worden erkend, maar waarvan de Undersea and Hyperbaric Medical Society (UHMS) stelt dat HBOT er wel effectief is, zoals bij plotselinge doofheid. Bij het Amsterdam UMC kunnen mensen niet alleen terecht voor HBOT bij vergoede indicaties, maar ook voor de behandeling van aandoeningen die door de UHMS erkend worden als indicatie voor HBOT. In dat laatste geval moeten patiënten de behandeling wel zelf betalen. Dat betekent dus dat mensen met het postcovidsyndroom niet bij het Amsterdam UMC terechtkunnen; dat wordt namelijk zowel in Nederland als door de UHMS vooralsnog niet erkend als indicatie voor HBOT. Postcovidpatiënten kunnen wel terecht bij de andere centra die zijn aangesloten bij de Nederlandse Vereniging voor Hyperbare Geneeskunde (NVvHG) (figuur 1).

Figuur

HBOT-aanbieders in Nederland

Een terugkerend punt in de discussies is de mate van bewijs die nodig is om de effectiviteit van HBOT te beoordelen. Zo schreef oncologisch chirurg Linetta Koppert (Erasmus MC) samen met twee collega’s in 2015 dat het nog maar de vraag is of HBOT echt een acceptabel succespercentage heeft bij patiënten met late radiatieschade –een indicatie die volgens ZIN wel voor vergoeding in aanmerking komt.

Meer indicaties?

Dan zijn er nog aandoeningen waarvan hyperbare artsen stellen dat HBOT er gunstige effecten bij kan hebben, maar waar nog geen of onvoldoende bewijs voor is. Zo zag Lansdorp tijdens haar promotietraject (met Van Hulst als een van haar promotoren) gunstige effecten bij patiënten met perianale complicaties door de ziekte van Crohn – in observationele studies, niet in RCT’s. Lalieu onderzocht tijdens zijn promotietraject bij Van Hulst of niet alleen diabetische, maar ook andere chronische wonden baat kunnen hebben bij behandeling met HBOT. En Van Hulst onderzoekt nu in samenwerking met defensie of HBOT bij knaltrauma’s kan helpen om de schade aan het gehoor te verminderen.

Heringhaus voegt toe: ‘Soms zien wij toevalsbevindingen bij de behandeling van andere indicaties. Zo zagen we positieve effecten van HBOT bij een halfzijdige verlamming na een CVA bij een patiënt die voor een andere indicatie behandeld werd.’ En de voorzitter van beroepsvereniging NVvHG, voormalig chirurg-traumatoloog Pieter Vierhout, ziet wel potentie voor HBOT bij beginnende vasculaire dementie: ‘Ik kan me voorstellen dat die mensen opknappen van zuurstof.’ Hij vindt sowieso dat HBOT voor meer indicaties vergoed zou moeten worden.

Daarnaast zijn er alternatieve behandelaars die volledig onbewezen claims doen. Zo zeggen ze kanker en Parkinson te kunnen genezen met ‘milde’ zuurstoftherapie. Om gepast gebruik van HBOT te bevorderen, heeft de NVvHG voor een aantal indicaties landelijke protocollen opgesteld.

Ook internationaal rekt een aantal hyperbare artsen de indicaties voor HBOT graag op. Deze artsen verwijzen daarbij telkens naar de Israëlische postcovid-RCT. Twee auteurs van deze RCT zijn betrokken bij de Aviv Clinics. Deze bevinden zich niet alleen in Israël, maar ook in de VS en Dubai. Je kunt er terecht voor gepersonaliseerde programma’s inclusief 60 sessies HBOT, die in totaal rond de $ 45.000 kosten. Behalve voor behandeling van fibromyalgie en de verschijnselen na een beroerte kun je er onder andere terecht om ‘de gevolgen van veroudering terug te draaien’.