Wanneer meldingsplicht voor een infectieziekte?

Aan de basis van een effectieve infectieziektebestrijding ligt een wettelijk meldingsplicht. Behandelend artsen, hoofden van laboratoria en hoofden van instellingen zijn volgens de wet meldingsplichtig. Met een melding kan de GGD of het Centrum Infectieziektebestrijding van het RIVM adequate bestrijdingsmaatregelen nemen.1

De afgelopen jaren zijn er in Nederland verschillende aanvragen geweest om te overwegen bepaalde infectieziekten meldingsplichtig te maken. In 2011 werd in dit tijdschrift al voorgesteld om een meldingsplicht in te stellen voor Vibrio vulnificus.2 Het meldingsplichtig maken van infectieziekten dient zorgvuldig afgewogen te worden, omdat de overheid hiermee inbreekt in de geheimhoudingsplicht van de behandelend arts en in de sociale context van de patiënt. Zo neemt de GGD na een melding contact op met de behandelend arts om meer gegevens over de patiënt op te vragen. Dit kunnen medische gegevens zijn, maar ook gegevens over de sociale context van de patiënt. De meldingsplicht zorgt dat een infectieziekte aan een traceerbaar individu gekoppeld is. Dit maakt de meldingsplicht anders dan andere surveillancesystemen die anonieme gegevens verzamelen, zoals de griepsurveillance waarbij geen bronopsporing noodzakelijk is.

Aangezien behandelend artsen de belangrijkste schakel in de keten van de infectieziektebestrijding zijn, moet de besluitvorming rond het meldingsplichtig maken van een infectieziekte optimaal onderbouwd worden. Dit was voor ons aanleiding om een gestructureerd discussiekader te ontwikkelen op basis van bestaande criteria voor nationale en internationale meldingsplicht. Op basis van het discussiekader gingen wij na of het mogelijk was een onderbouwd advies te geven over het wel of niet meldingsplichtig maken van een bepaalde infectieziekte.3 In dit artikel beschrijven wij in het kort de ontwikkeling van zo’n beslishulp en illustreren wij de toepassing ervan met overwegingen bij V. vulnificus en tularemie.

Opzet van de beslishulp

De beslishulp werd samengesteld uit bestaande criteria voor nationale en internationale meldingsplicht. Criteria werden verzameld uit de lijst van infectieziekten ten behoeve van de Wet Publieke Gezondheid, internationale surveillancecriteria, veterinaire criteria rond zoönosen, juridische criteria en praktische criteria.3 Vervolgens groepeerden we vergelijkbare criteria en herformuleerden we de criteria in vragen die met ‘ja’ of ‘nee’ te beantwoorden zijn.

We plaatsten de vragen in een stroomschema. Met een groep experts werd de volgorde van de vragen in het stroomschema bepaald. Dit leidde tot de beslishulp zoals weergegeven in de figuur. De beslishulp is tot nu toe voor de volgende infectieziekten gebruikt: denguevirusinfectie, chikungunyavirusinfectie, chronische Q-koorts, infectie met V. vulnificus en tularemie.3 Hieronder beschrijven we de argumentatie voor het al dan niet instellen van meldingsplicht voor V. vulnificus-infectie en tularemie.

Meldingsplicht voor Vibrio vulnificus en tularemie?

Naar aanleiding van een ernstig verlopen V. vulnificus-infectie bij een medewerker van een palingkwekerij werd zoals gezegd in dit tijdschrift een meldingsplicht voorgesteld, bedoeld om ernstige gevallen te voorkomen en om meer epidemiologisch inzicht te verkrijgen.2

V. vulnificus is een zoutminnend micro-organisme dat het beste gedijt in warm zeewater of brak water. Infecties met V. vulnificus kunnen zich presenteren als wondinfectie, fasciitis necroticans, gastro-enteritis of primaire sepsis na zwemmen in oppervlakte water of na het verwerken, bereiden en consumeren van geïnfecteerde, rauwe vis. In de Nederlandse palingkwekerijen wordt steeds vaker V. vulnificus aangetroffen.

Aan de hand van de beslishulp heeft het RIVM geadviseerd om V. vulnificus niet meldingsplichtig te maken. V. vulnificus kan infecties veroorzaken, maar dit is zeldzaam in Nederland. Bovendien zijn deze infecties vooral een beroepsziekte bij mensen die werken met rauwe vis. De werkgroep was van mening dat deze beroepsgroep gewezen kan worden op de risico’s en op hygiënemaatregelen ter preventie van de infectie. Daarom is op dit moment geen meldingsplicht gerechtvaardigd.

In 1953 werd de laatste patiënt met tularemie in Nederland gemeld. Sinds 2011 is er echter opnieuw bij verschillende patiënten Nederland tularemie vastgesteld. Hierdoor rees de vraag of de meldingsplicht ingevoerd zou moeten worden.

Tularemie is een bacteriële zoönose veroorzaakt door Francisella tularensis. Infecties met F. tularensis kunnen een asymptomatisch of subklinisch beloop hebben, maar ook een ernstig beloop met sepsis en orgaanfalen. F. tularensis komt in veel landen in Europa, Azië en Noord-Amerika voor bij hazen, konijnen, insecten, vogels en in brak water en modder. Infectie van mensen vindt vooral incidenteel plaats. Dit kan rechtstreeks zijn door besmettingsbronnen van dierlijke oorsprong, zoals via uitwerpselen, of indirect via steekvliegen, muggen, teken of besmet oppervlaktewater. Op basis van de criteria in de tabel werd geconcludeerd dat een meldingsplicht voor tularemie gerechtvaardigd is. In deze tabel staat ook een verkorte weergave van de overwegingen bij de discussie over V. vulnificus.

Beschouwing en conclusie

De voorbeelden van V. vulnificus en tularemie laten zien dat diverse infectieziekten genoemd kunnen worden als potentieel meldingsplichtig. De afwegingen om een infectieziekte meldingsplichtig te maken zijn vaak niet zwart-wit en conclusies kunnen per infectieziekte anders uitpakken. Het belang van het beroepsgeheim van de behandelend arts, het recht op privacy van de patiënt en bescherming van de publieke gezondheid moeten telkens zorgvuldig tegen elkaar worden afgewogen. Bij twijfel over de beoordeling van bepaalde criteria zal op basis van bekende feiten een keuze gemaakt moeten worden, maar onduidelijkheden kunnen wel aanleiding zijn aanvullend onderzoek te doen.

De opkomst van infectieziekten is onvoorspelbaar. Recente voorbeelden zijn de dreiging van ernstige antibioticaresistentie of de opkomst van zikavirusinfecties in Zuid- en Midden-Amerika, een groot geografisch gebied waar tot voor kort geen zikavirus voorkwam. Deze onvoorspelbaarheid vraagt om een continue waakzaamheid en om een flexibel bestrijdingssysteem.

De beslishulp is een goed hulpmiddel om na te denken over de voor- en nadelen van meldingsplicht. Maar de beslishulp is een levend document waaraan in de toekomst nieuwe criteria kunnen worden toegevoegd als de situatie daarom vraagt. We hopen dat door transparantere besluitvorming de acceptatie en opvolging van de meldingsplicht onder betrokken professionals wordt vergroot. Dit is van belang voor een effectieve infectieziektebestrijding.