Wanneer is genoeg goed genoeg?

Recentelijk hadden wij een complicatiebespreking met een team aan medisch specialisten over een patiënt die wij in het ziekenhuis gezien hadden met klachten die wezen op een ernstig probleem. Het verhaal leek duidelijk: een gastro-intestinale bloeding bij een sterke verdenking op een aorta-duodenale fistel. Zeker als je achteraf kijkt, wezen de klachten maar in een enkele richting. De oplossing voor deze patiënt zou een chirurgische ingreep betekenen. Een operatie was bij de oude patiënt echter niet van gevaar ontbloot. De behandelaren van deze patiënt raakten in een ingewikkeld spel verstrikt. De chirurgen bleven wijzen op het risico van een operatie en de niet-chirurgen drongen aan op een ingreep. In het overleg kwamen we er niet uit en er werd bij wijze van compromis op zoek gegaan naar een definitieve bevestiging van de ziekte. Pas als de diagnose ‘zeker’ was, zou er geopereerd worden. Zo werd het ene scanonderzoek gevolgd door het andere, maar wat we ook deden en welk onderzoek we ook kozen, een definitieve bevestiging van de diagnose bleef uit. De klachten bleven en ons afwachtende beleid brak de patiënt uiteindelijk op. Ruim 3 maanden na de eerste presentatie overleed hij aan een niet te stoppen bloeding. De obductie bracht de oplossing: de aorta-duodenale fistel waar we steeds aan dachten was inderdaad de oorzaak van alle ellende.

De vraag die zich opdringt is hoeveel diagnostische onzekerheid we kunnen verdragen? Er zijn meer diagnostische tests dan ooit tevoren, elk met zijn eigen kwaliteiten, maar al die tests zijn niet meer dan een hulpmiddel bij het stellen van de diagnose. De dokter stelt de diagnose, niet het CT-scanapparaat. Maar wat als alle scans wijzen op een ernstige ziekte? Dan zijn we verkocht en valt het mes. Sjoerd Zwart en zijn collega’s (A7607) schrijven over een man met geelzucht en een grote tumor in het pancreas. De leerboeken schrijven dan dat het vrijwel zeker gaat om pancreaskanker. Met dit bericht gingen de dokters naar de patiënt en adviseerden hem een grote buikoperatie. Dit bericht zette het leven van deze patiënt natuurlijk volledig op zijn kop; de overleving bij pancreaskanker is slecht en het is onzeker of een operatie daarin iets zou veranderen. Uiteindelijk werd hij toch geopereerd en tot ieders verrassing bleek er sprake van ontsteking en dus geen kanker. Maar dat had de scan niet verteld. De emoties van deze patiënt gingen door een achtbaan en de dokters vonden hierbij moeilijk aansluiting. De les is dat wij in het consult onzekerheid bespreken en moeten leren verdragen. En dan blijkt soms dat genoeg toch genoeg is.