Samenvatting
Doel
Vaststellen van de effectiviteit, bij patiënten na opname wegens hartfalen, van twee in intensiteit verschillende vormen van voorlichting en nazorg verzorgd door een hartfalenverpleegkundige ten opzichte van een controlegroep met alleen nazorg door een cardioloog.
Opzet
Multicentrische gerandomiseerde klinische trial (www.trialregister.nl: NCT 98675639).
Methode
Patiënten (n = 1023) werden na een opname wegens hartfalen gerandomiseerd over 3 behandelingsstrategieën: (a) standaardnazorg door de cardioloog (controlegroep), (b) nazorg door de cardioloog met tevens basisvoorlichting en -begeleiding door een hartfalenverpleegkundige, (c) nazorg door de cardioloog met tevens intensieve voorlichting en begeleiding door een hartfalenverpleegkundige. De 2 primaire uitkomstmaten waren: de tijd tot de eerste heropname voor hartfalen of tot overlijden en daarnaast het aantal dagen dat patiënten heropgenomen waren of niet meer leefden gedurende de 18 maanden van de studie. De bevindingen werden geanalyseerd volgens de ‘intention to treat’-benadering.
Resultaten
De gemiddelde leeftijd van de patiënten was 71 jaar; 38 was vrouw; 50 van de patiënten had licht en 50 ernstig hartfalen. Gedurende de studie werden 411 patiënten (40) opnieuw opgenomen voor hartfalen of waren overleden (alle doodsoorzaken): 42 in de controlegroep, 41 in de groep met basisvoorlichting en -begeleiding en 38 in de groep met intensieve voorlichting en begeleiding (verschillen niet significant). De tijd tot de eerste heropname voor hartfalen of overlijden was gelijk in de 3 groepen, met een hazardatio (HR) van 0,96 (95-BI: 0,76-1,21; p = 0,73) en 0,93 (95-BI: 0,73-1,17; p = 0,53) voor respectievelijk de groepen met de basisbegeleiding en de intensieve begeleiding versus de controlegroep. Het aantal dagen dat patiënten heropgenomen waren of niet meer leefden gedurende de 18 maanden was 39.960 in de controlegroep en was 15 lager in de interventiegroepen. Dit verschil was niet statistisch significant. Wel werd een trend naar afname in mortaliteit gezien in de interventiegroepen. Naast de geplande bezoeken werden in alle 3 de groepen meer bezoeken uitgevoerd en dit kan vooral in de controlegroep op de zorg een relatief groot effect hebben gehad.
Conclusie
De resultaten van dit onderzoek toonden aan dat extra voorlichting en begeleiding door een hartfalenverpleegkundige in aanvulling op intensieve cardiologische nazorg niet altijd zal leiden tot een vermindering van het aantal heropnamen.
Ned Tijdschr Geneeskd. 2008;152:2016-21
Artikelinformatie
Citeer dit artikel als
Waarde van lichte en intensieve begeleiding van patiënten...
Terecht merken Jaarsma et al. op dat een heropname van een hartfalenpatiënt niet altijd te voorkomen is (2008:2016-21). Dat had dan ook geen uitkomstmaat moeten zijn: met informatie en adviezen alleen voorkom je geen heropname voor hartfalen, laat staan overlijden. Buitengesloten zijn bijna twee derde van de gescreende patiënten, over wie niets wordt gezegd. Het niet kunnen invullen van een vragenlijst is een exclusiecriterium, maar er worden geen vragenlijstafhankelijke resultaten genoemd. De nierfuncties in de verschillende groepen zijn opvallend goed, maar het zijn juist de patiënten met een slechte nierfunctie, met veel aanpassingen van diuretica en ACE-inhibitie, bij wie de hartfalenverpleegkundige van groot nut is. Hieruit blijkt dat de patiëntengroepen in de ‘Coordinating study evaluating outcomes of advising and counselling in heart failure’(COACH)-studie anders zijn samengesteld dan de groep patiënten op de hartfalenpoliklinieken uit de alledaagse praktijk. De hartfalenverpleegkundige in het COACH-onderzoek deed geen interventie. Er werd geen serumwaarde van kalium gecontroleerd, geen diureticum op geleide van klachten of nierfunctie aangepast en geen medicatie 'opgetitreerd'. Daarmee verliest de studie veel relevantie omdat dit juist een belangrijk onderdeel van de dagelijkse praktijk is. Het is prijzenswaardig dat de auteurs in de discussie expliciet verwijzen naar de ‘Deventer en Alkmaar hartfalen’(DEAL-HF)-studie, waarin wel een interventie wordt onderzocht [1]. Het zou interessant zijn om te weten bij hoeveel patiënten uit de verschillende groepen de dosis bètablokker tijdens de studie is opgetitreerd (de percentages bètablokkergebruikers aan het begin van de studie zijn opvallend laag, in alle 3 de groepen). Bovendien begrijpen wij niet dat een intensieve begeleiding juist zou leiden tot heropnamen. Tenslotte zou de publicatie aan helderheid hebben gewonnen wanneer de auteurs hadden vermeld dat de studie is uitgevoerd in een tijd dat de meeste meewerkende ziekenhuizen hun hartfalenpolikliniek nog aan het opbouwen waren. Kortom, in de COACH-studie onderzoekt men een patiëntengroep die geen afspiegeling (meer) is van de dagelijkse cardiologische praktijk, zonder interventie en zonder goede uitkomstmaat, en de publicatie ervan is voor zowel gezondheidswerkers als beleidsmakers verwarrend. Literatuur [1] De la Porte PW, Lok DJ, Van Veldhuisen DJ, Van Wijngaarden J, Cornel JH, Zuithoff NP, et al. added value of a physician-and-nurse-directed heart failure clinic: results from the Deventer Alkmaar heart failure study. Heart. 2007;93:819-25. Nijmegen, september 2008 Canisius-Wilhelmina Ziekenhuis, Nijmegen Dr. Evert J.P. Lamfers, cardioloog Drs. Don P. Hertzberger, cardioloog C.W. Menke-van der Houven van Oordt, arts G. van Til, nurse practitioner K. van Zutphen, hartfalenverpleegkundige J. Kloek, hartfalenverpleegkundige