Vroegdiagnostiek en preventie van maligne tumoren in het hoofd-halsgebied

In Nederland wordt per jaar bij ruim 2000 nieuwe patiënten een maligne tumor in het hoofd-halsgebied gediagnosticeerd, hetgeen betekent dat elke huisarts er eens in de 3-4 jaar mee wordt geconfronteerd (tabel 1).1 Bij ongeveer 80 van de patiënten betreft het een plaveiselcelcarcinoom uitgaande van de slijmvliezen van de bovenste voedings- en ademweg. Ongeveer 10 heeft een tumor van de speekselklieren. De overige 10 heeft een ander tumortype, zoals Hodgkin- en non-Hodgkin-lymfoom, een sarcoom van bot of weke delen en metastasen van elders in het lichaam gelegen primaire tumoren.

Tumoren die uitgaan van de slijmvliezen van de bovenste voedings- en ademweg komen vooral voor bij mensen ouder dan 40 jaar, vaker bij mannen dan bij vrouwen. Speekselkliertumoren komen op alle leeftijden voor; de man-vrouwverhouding is bij speekselkliertumoren 1.

Bij het ontstaan van carcinomen in de bovenste voedings- en ademweg spelen tabak en alcohol een belangrijke rol. Alcohol blijkt de carcinogene werking van tabak te versterken, vermoedelijk door het meer doordringbaar maken van het plaveiselepitheel (figuur 1). Alcoholgebruik blijkt op zichzelf ook als onafhankelijke risicofactor te kunnen fungeren.3 Voor speekselkliertumoren zijn geen specifieke risicofactoren bekend.

Plaveiselcelcarcinomen kunnen zich lokaal uitbreiden in het bindweefsel, de spieren en het bot. Daarnaast kunnen ze zich via de lymfebanen uitzaaien naar de lymfeklieren in de hals; de kans daarop neemt toe met de toename in grootte van de primaire tumor. Hematogene metastasering van maligne tumoren in het hoofd-halsgebied vindt meestal pas in een laat stadium van de ziekte plaats, wanneer er ook halskliermetastasen zijn.

Maligne tumoren in het hoofd-halsgebied worden over het algemeen primair geopereerd en/of bestraald, afhankelijk van de precieze lokalisatie en de grootte van de tumor.

De prognose van een plaveiselcelcarcinoom in het hoofd-halsgebied verslechtert met de toename in grootte van de primaire tumor en de daarmee samenhangende toenemende kans op het ontstaan van lymfekliermetastasen in de hals (tabel 2).4 In figuur 2 is de 5-jaarsoverlevingscurve weergegeven van de diverse stadia van het larynxcarcinoom.

Bij de stagering van hoofd-halstumoren wordt gebruikgemaakt van de TNM-stadiëring van de Union International contre le Cancer (UICC).5 De N- en M-classificatie is daarbij voor de tumoren in de diverse sublokalisaties van het hoofd-halsgebied hetzelfde, maar de T-classificatie verschilt per sublocatie. In tabel 3 staat de TNM-classificatie van het mondholtecarcinoom.

symptomen en klinische verschijningsvormen

Tumoren in het hoofd-halsgebied ontwikkelen zich in de regel sluipend; de eerste klinische symptomen zijn vaak weinig alarmerend. Daardoor worden de afwijkingen door de patiënt aanvankelijk ook niet als hinderlijk ervaren. Een uitzondering op deze regel zijn de stembandcarcinomen. Deze manifesteren zich over het algemeen reeds vroegtijdig door een plotseling optredende en blijvende heesheid.

De belangrijkste symptomen (alarmsymptomen) en klinische verschijningsvormen van plaveiselcelcarcinomen in de diverse anatomische regio's worden hier beknopt besproken.5 6

Mondholte

Een patiënt met een plaveiselcelcarcinoom in de mondholte kan zich tot de huisarts wenden met pijn, hetzij lokaal, hetzij uitstralend naar bijvoorbeeld het oor. De meest voorkomende klinische presentatie is die van een ulcus, dat geïndureerd aanvoelt bij palpatie. De tongranden (figuur 3), het voorste deel van de mondbodem en het slijmvlies van de (vaak tandenloze) onderkaak zijn voorkeursplaatsen. Het advies is bij een ulcus dat langer dan 3 weken bestaat, de patiënt te verwijzen naar een kno-arts of kaakchirurg voor het eventueel nemen van een proefexcisie. Ook bij een voor de specialist klinisch duidelijk carcinoom zal altijd een proefexcisie worden verricht.

Soms wordt een plaveiselcelcarcinoom in het hoofd-halsgebied enige maanden of zelfs jaren voorafgegaan door premaligne witte (leukoplakische) of rode (erytroplakische) veranderingen van het slijmvlies.

Neusholte en neusbijholten

De belangrijkste vroege symptomen van een carcinoom uitgaande van het neusslijmvlies zijn een progressieve enkelzijdige neusverstopping en rinorroe. In een latere fase kunnen recidiverende neusbloedingen optreden. Plaveiselcelcarcinomen die uitgaan van de slijmvliezen van een der neusbijholten komen voornamelijk voor in de sinus maxillaris of de sinus ethmoidalis. Klinisch manifesteren ook deze tumoren zich meestal door symptomen die samenhangen met de zich uitbreidende afwijking, waarbij het in de meerderheid der gevallen gaat om enkelzijdige symptomen.

Nasofarynx

Het symptomenbeeld van plaveiselcelcarcinomen en ook van ongedifferentieerde carcinomen uitgaande van de nasofarynx wordt bepaald door de lokalisatie van de tumor ten opzichte van de tuba auditiva (buis van Eustachius), de neusholte en de schedelbasis. Wanneer de tuba bij het tumorproces betrokken wordt, kan uitbreiding van dat proces leiden tot oorklachten en vervolgens tot een otitis media met effusie. Aanhoudende tubaire catarre bij volwassenen is reden voor inspectie van de nasofarynx. Verder kunnen aanwezig zijn: oorpijn, oorsuizen en verhoogde slijmproductie in de keel, soms met bloedbijmenging. Vaak treden al in een vroeg stadium halskliermetastasen op.

Orofarynx

Tot de orofarynxcarcinomen behoren het carcinoom van de tonsilregio (60), het carcinoom van de tongbasis (30) en het carcinoom van het palatum molle (10). De meest voorkomende klachten in de beginfase zijn keelpijn, uitstralende pijn naar één of beide oren en verhoogde slijmproductie in de keel, soms met bloedbijmenging (figuur 4).

Hypofarynx

Plaveiselcelcarcinomen uitgaande van de slijmvliezen van de hypofarynx worden vaak pas laat gediagnosticeerd. De meest voorkomende klachten in de beginfase zijn pijn bij slikken (dysfagie) en/of passagestoornissen. Ook uitstralende pijn naar één of beide oren is mogelijk. Vaak treden al in een vroeg stadium halskliermetastasen op.

De bij het hypofarynxcarcinoom passende klachten kunnen ook passen bij het supraglottisch carcinoom. Omdat keelklachten zo frequent voorkomen, wordt als vuistregel aangehouden om bij niet binnen 6 weken verdwijnende klachten te verwijzen.

Larynx

In Nederland wordt per jaar bij circa 750 nieuwe patiënten een larynxcarcinoom gediagnosticeerd. Daarvan is ruim 60 glottisch (stembandcarcinoom), circa 35 supraglottisch en circa 5 subglottisch. De plaveiselcelcarcinomen in deze regio's presenteren zich klinisch met verschillende klachten.

Glottiscarcinomen worden doorgaans in een vroeg stadium ontdekt, want zeer kleine stembandafwijkingen leiden al snel tot heesheid. De vuistregel is: heesheid die langer dan 3 weken bestaat, is een indicatie tot laryngoscopisch onderzoek.

Supra- en subglottische carcinomen ontstaan in zogenoemde ‘stille zones’. Ze worden dan ook veel later ontdekt. Soms zijn er duidelijke beginsymptomen, zoals pijn bij slikken, slikklachten (meestal in de vorm van verslikken) en uitstralende pijn naar één of beide oren.

Speekselklieren

Een zwelling van de speekselklieren kan diffuus of circumscript zijn. Een diffuse zwelling betreft soms de gehele speekselklier en is wisselend in grootte. Meestal is er dan stuwing ten gevolge van een speekselsteen of een ontsteking (bacterieel of viraal). Een circumscripte zwelling wordt meestal door een tumor veroorzaakt. Vooral in de glandula parotidea en in het gebied rond de glandula submandibularis kan het op alleen klinische gronden moeilijk zijn onderscheid te maken tussen een speekselkliertumor en een afwijking in de lymfeklieren (figuur 5 en 6).

Van alle speekselkliertumoren ontstaat ongeveer 80 in de glandula parotidea, 10 in de glandula submandibularis, 10 in de intraorale speekselkliertjes en 1 in de glandula sublingualis. Meestal zijn het epitheliale tumoren. Er is geen goede verklaring voor het feit dat het percentage kwaadaardige tumortypen in voornoemde lokalisaties verschillend is. Voor tumoren in de glandula parotidea, de glandula submandibularis, de intraorale speekselkliertjes en de tumoren in de glandula sublingualis bedragen de percentages van maligniteit respectievelijk 20, 35, 50 en bijna 100.

De meest voorkomende parotistumor, het pleomorfe adenoom, groeit zeer langzaam (jaren). Kwaadaardige tumoren van de parotis groeien vaak sneller (maanden). Verraderlijk is echter dat voor ongeveer 50 van de parotiscarcinomen geldt dat ze ook langzaam kunnen groeien, niet altijd pijnlijk zijn en ook niet altijd tot partiële of volledige uitval van de N. facialis leiden. Daarom dient elke parotistumor als potentieel maligne te worden beschouwd.

Tumoren van de intraorale speekselkliertjes komen vooral voor op het palatum en zijn in ongeveer de helft van de gevallen kwaadaardig. In de beginfase zijn het vaak kleine, vast-elastische submukeuze tumoren die aanvankelijk geen of slechts geringe klachten veroorzaken.

De hals

Het merendeel van de zwellingen in de hals bij kinderen en jonge volwassenen bestaat uit lymfeklierzwellingen ten gevolge van ontstekingen. De oorzaak is meestal een lokale ontsteking (bijvoorbeeld tandwortelabces of tonsillitis) of een algemene infectieziekte, zoals mazelen of mononucleosis infectiosa.

Lymfeklierzwellingen ten gevolge van een ontsteking kunnen week aanvoelen, zijn meestal pijnlijk, en zijn meestal in korte tijd (dagen) ontstaan.

Halsklierzwellingen bij patiënten boven 40 jaar zijn meestal lymfekliermetastasen. Een karakteristiek fysisch-diagnostisch kenmerk van een lymfekliermetastase in de hals is een vaste, niet-pijnlijke zwelling.8

klinische inspectie

Inspectie van de mondholte dient onder belichting te geschieden. Een eventuele gebitsprothese moet worden uitgenomen. Met behulp van een spatel kan vervolgens de gehele mondholte systematisch worden beoordeeld (figuur 7). De mondbodem en de tongranden zijn te beoordelen wanneer de onderzoeker de uitgestoken tong van de patiënt met een gaasje vasthoudt en beurtelings naar rechts en naar links beweegt. Palpatie van afwijkingen geschiedt met weinig druk: tussen duim en wijsvinger of bimanueel (één vinger intraoraal, één of twee vingers uitwendig). Een geïndureerd gebied is een aanwijzing voor een maligne afwijking.

Om een kwaadaardige afwijking in de farynx of de larynx op te sporen, is aanvullend onderzoek noodzakelijk in de vorm van endoscopie. Met optische hulpmiddelen kunnen de slijmvliezen van neus, neusbijholten, farynx en larynx worden bekeken en kan door een kno-arts een biopsie worden gedaan.

Als men een plaveiselcelcarcinoom of een speekselkliertumor vermoedt, heeft bloedonderzoek doorgaans geen diagnostische betekenis.

Beeldvormend onderzoek, bijvoorbeeld in de vorm van röntgenfoto's van de kaak, contrastfoto's (slikfoto's van de oesofagus), CT, MRI of echografie wordt alleen op indicatie verricht.

het biopsiebeleid en de rol van de cytologische punctie

Wanneer de primaire tumor goed zichtbaar en bereikbaar is, zal het in het algemeen voor de specialist niet moeilijk zijn om onder oppervlakte-anesthesie een biopsie te verrichten. Wanneer een tumor niet goed zichtbaar of bereikbaar is, kan algehele narcose noodzakelijk zijn. Dit is bijvoorbeeld het geval bij een tumor in de mond-keelholte die pijn of trismus veroorzaakt.

Materiaal voor pathologisch onderzoek uit een zwelling in de hals wordt alleen verkregen via aspiratiecytologie, zo nodig onder echogeleiding.

Een aparte plaats in het biopsiebeleid van de tumoren in het hoofd-halsgebied wordt ingenomen door tumoren uitgaande van de grote speekselklieren. Het beleid hierbij is dat een open biopsie of een simpele enucleatie moet worden vermeden, omdat daarbij vaak tumorweefsel achterblijft of entmetastasen ontstaan. Door de vorming van littekenweefsel wordt eventuele verdere chirurgische behandeling bemoeilijkt. Het beleid is daarom bij deze tumoren als volgt:

- glandula parotidea: de excisiebiopsie na voorafgaande cytologische punctie bestaat uit een oppervlakkige (subtotale) parotidectomie; dit betekent dat een deel van de oppervlakkige klierkwab wordt verwijderd op geleide van (en met sparen van) de N. facialis en diens vertakkingen;

- glandula submandibularis: na voorafgaande cytologische punctie wordt de gehele klier verwijderd met medenemen van de direct omgevende lymfeklieren (zogenaamde ‘submandibulaire driehoek’);

- glandula sublingualis: de gehele klier wordt verwijderd;

- kleine intraorale speekselklieren: indien de afwijking kleiner is dan 1 cm diameter, kan een ruime excisiebiopsie worden uitgevoerd; bij grotere gezwellen wordt uit het centrale deel eerst een wigbiopsie (voldoende diep) genomen.

preventie

Primaire preventie

Aangezien alcohol- en tabakgebruik worden beschouwd als de belangrijkste etiologische factoren, is de primaire preventie gericht op het terugdringen van het gebruik van deze genotmiddelen. Campagnes tegen overmatig alcoholgebruik en tegen tabakgebruik zouden de incidentie van hoofd-halstumoren op lange termijn wellicht kunnen doen verminderen.

Secundaire preventie

Bij secundaire preventie gaat het om het vroegtijdig opsporen van (pre)maligne afwijkingen in het hoofd-halsgebied. Kennis van de besproken alarmsymptomen en van de klinische verschijningsvormen is dan ook van cruciaal belang, vooral bij patiënten met blootstelling aan risicofactoren.

Tertiaire preventie

Tertiaire preventie beoogt het opnieuw ontstaan van met name een plaveiselcelcarcinoom te voorkomen, vooral bij patiënten die in het verleden blootgesteld waren aan de inwerking van één of meer risicofactoren, dat wil zeggen roken en alcoholgebruik. De zin van het voorschrijven van medicamenten, met name vitamine-A-zuur, om daarmee de kans op een tweede primaire tumor te beperken, is nooit aangetoond.