Voorspellende waarde VMS-thema 'Kwetsbare ouderen'

Inleiding

Door de toenemende vergrijzing zal de vraag naar zorg voor ouderen in het ziekenhuis de komende jaren sterk toenemen. Kwetsbare ouderen die in het ziekenhuis worden opgenomen lopen een verhoogd risico op complicaties, zoals delirium, immobiliteit en ondervoeding, met als gevolg functionele of cognitieve achteruitgang. Bij 30-60% van de ouderen leiden deze complicaties zelfs tot onherstelbaar functieverlies.1-3 Functieverlies kan vermindering van zelfredzaamheid en dreigende afname van de zelfstandigheid veroorzaken.1-3 Na ontslag kan het functieverlies, dat in het ziekenhuis is ontstaan, verder toenemen, wat kan resulteren in een opname in een verpleeghuis of zelfs vroegtijdig overlijden.1,3,4 Een deel van de schade en achteruitgang is te voorkomen door patiënten met een verhoogd risico tijdig te identificeren en vervolgens preventieve interventies in combinatie met goede, op ouderen afgestemde basiszorg of aanvullende zorg in te zetten.1-3,5

Het veiligheidsmanagementsysteem (VMS) is vanaf 2007 ontwikkeld om onbedoelde schade en sterfte in Nederlandse ziekenhuizen te verminderen. Een van de onderdelen van dit systeem is het thema 'Kwetsbare ouderen'. In het kader van dit thema is in 2009 de praktijkgids 'Kwetsbare ouderen' ontwikkeld. Het doel van deze praktijkgids is het voorkómen van onbedoelde, vermijdbare schade door ziekenhuisopname bij patiënten van 70 jaar en ouder, en het verbeteren van de ziekenhuisuitkomsten bij deze groep.1 De screeningsbundel bestaat uit screeningsvragen voor identificatie van het risico op 4 geriatrische syndromen: delirium, vallen, ondervoeding en fysieke beperkingen.1 Deze selectie is gebaseerd op literatuur en praktijkkennis.

Hoewel de praktijkgids 'Kwetsbare ouderen' al enige jaren landelijk is ingevoerd, is er naar de VMS-screening als geheel tot nu toe nauwelijks validatieonderzoek gedaan.1 Daarnaast wordt in de VMS-screening een risico-inschatting voor delirium en valincidenten gemaakt op basis van niet-gevalideerde vragen. Ondervoeding en fysieke beperkingen worden wel vastgesteld met gevalideerde vragenlijsten, respectievelijk de Katz-ADL6 en de 'Short nutritional assessment questionnaire'. Het gebrek aan wetenschappelijk bewijs voor de validiteit van de screeningsvragen voor delirium en valincidenten is een belangrijk hiaat in de kennis over de toepasbaarheid van de screeningsbundel.

We verrichtten daarom een onderzoek dat 2 doelen had. Het 1e doel was om de voorspellende waarde van de screeningsvragen uit de VMS-praktijkgids voor valincidenten en delirium vast te stellen. Het 2e doel was om de voorspellende waarde van de gehele VMS-bundel te bepalen voor overlijden tot en met 6 maanden na een ziekenhuisopname.

Methode

Dit onderzoek was niet Wet Medisch-wetenschappelijk Onderzoek met Mensen(WMO)-plichtig. Desondanks werd het onderzoeksvoorstel voorgelegd aan de medisch-ethische toetsingscommissie van het Academisch Medisch Centrum te Amsterdam. De commissie oordeelde dat officiële beoordeling niet noodzakelijk was. Bij de inclusie gaven patiënten toestemming voor deelname.

Patiënten

In de periode van 28 maart-9 juni 2011includeerden we patiënten van 70 jaar en ouder bij opname in het Deventer Ziekenhuis. Dit betrof alle patiënten die electief of acuut ≥ 24 h waren opgenomen op alle afdelingen van het ziekenhuis, met uitzondering van de IC. Bij patiënten die tijdens de inclusieperiode meerdere malen werden opgenomen, werd alleen de 1e opname meegenomen in de analyse. De overlijdensgegevens werden verzameld in de periode van 28 januari-14 mei 2013.

Gegevensverzameling

In 2011 verzamelde een onderzoeker de uitgangswaarden door binnen 24 h na opname de VMS-screeningsbundel bij de patiënt of de belangrijkste mantelzorger af te nemen. Daarnaast werden gegevens over het tijdens de opname optreden van delirium en valincidenten verzameld uit het elektronisch patiëntendossier en uit de valincidentenregistratie. Delirium werd vastgesteld als in het ziekenhuis een arts deze diagnose stelde of als er een behandeling met antipsychotica werd begonnen. Patiënten die al bij opname een delirium hadden, werden niet meegenomen in de analyse van de deliriumscreeningsvragen. Een val in het ziekenhuis werd vastgesteld als deze in het dossier vermeld stond of bij de valincidentenregistratie was gemeld.

In 2013 werden de overlijdensgegevens tot en met 6 maanden na opname door een onderzoeker verkregen uit het ziekenhuisdossier en aangevuld met gegevens uit het huisartsendossier. Overlijden werd geregistreerd als het huisartsen- of ziekenhuisdossier vermeldde dat de patiënt was overleden. De gegevens werden anoniem verwerkt.

Statistische analyse

Voor analyse werd gebruikgemaakt van het statistische softwarepakket SPSS 20. Variabelen met een normale verdeling zijn weergegeven in gemiddelden met standaarddeviatie. Voor niet-normaal verdeelde variabelen is de mediaan en de spreiding weergegeven. Verschillen in risicogroepen met de bijbehorende geriatrische syndromen werden getest met de χ²-toets. De voorspellende waarden van de delirium- en valrisicoscreening en de complete VMS-screening werden vastgesteld met logistische regressieanalyse. De uitkomstmaten 'delirium' en 'valincidenten' werden getoetst voor de opnameperiode en voor de uitkomstmaat 'overlijden 6 maanden na opname'. Variabelen met een p-waarde < 0,10 in de univariate analyse werden meegenomen in de multivariate analyse. Met Kaplan-Meier-curves en de logrank-toets werd een overlevingsanalyse gedaan voor het aantal geconstateerde risicofactoren. Voor alle analyses werd een p-waarde < 0,05 als statistisch significant beschouwd.

Resultaten

De VMS-screening werd bij 688 patiënten afgenomen: 488 bij de patiënt zelf, 53 bij de belangrijkste mantelzorger en 147 bij beiden. Bij follow-up werd 1 patiënt geëxcludeerd, omdat er geen gegevens over een eventueel overlijden beschikbaar waren. De mediane leeftijd van de oorspronkelijk geïncludeerde patiënten was 78,7 jaar en 50,7% van deze groep was man (tabel 1).

Volgens de VMS-criteria had 41,3% van de opgenomen populatie een verhoogd risico op delirium, had 35,8% een verhoogd risico op vallen, was bij 19,0% sprake van ondervoeding en had 35,0% fysieke beperkingen (tabel 2).

Tijdens het ziekenhuisverblijf hadden 54 patiënten (7,9%) een delirium, van wie 3 al delirant waren bij opname. De sensitiviteit van de deliriumrisicoscreening was 82% en de specificiteit 62%. Geheugenproblemen, hulp bij zelfzorg en eerdere periodes met verwardheid voorspelden onafhankelijk het optreden van een delirium tijdens de ziekenhuisopname, ook na correctie voor samenhangende risicofactoren (tabel 3).

In totaal kwam 2,3% van de patiënten tijdens de ziekenhuisbehandeling ten val. De sensitiviteit van de screening was 63% en de specificiteit 65%. De oddsratio voor het valrisicio bij een positieve VMS-screening was 3,1 (95%-BI: 1,1-8,6).

Van de 687 geanalyseerde patiënten waren 84 patiënten (12,2%) 3 maanden na opname overleden en 107 (15,6%) na 6 maanden. Patiënten met een hogere leeftijd, met een verhoogd deliriumrisico, die ondervoeding hadden, die voor een niet-snijdend specialisme waren opgenomen en die heropgenomen werden, hadden een onafhankelijk hoger risico om binnen 6 maanden na opname te overlijden, ook na correctie voor samenhangende risicofactoren (tabel 4).

Patiënten met meer risicofactoren volgens het VMS-thema 'Kwetsbare ouderen' hadden een hoger risico op overlijden (p < 0,001) (figuur).

Beschouwing

We deden onderzoek naar de VMS-praktijkgids 'Kwetsbare ouderen' die in 93 Nederlandse ziekenhuizen is ingevoerd. De screening op geriatrische condities die veel in ziekenhuizen voorkomen, namelijk delirium en valincidenten, was respectievelijk redelijk en matig voorspellend voor het daadwerkelijke optreden ervan tijdens een ziekenhuisverblijf. Patiënten hadden een hogere kans op overlijden als ze op meerdere VMS-risicofactoren positief scoorden. Het deliriumrisico en een positieve ondervoedingsscore waren gerelateerd aan een verhoogd risico op overlijden binnen 6 maanden na de ziekenhuisopname. Een verhoogd valrisico en aanwezigheid van fysieke beperkingen hadden geen voorspellende waarde.

Delirium

De screening op het deliriumrisico met 3 korte vragen was – zoals verwacht – voorspellend voor het optreden van delirium tijdens de ziekenhuisopname.1,6,7 Met een sensitiviteit van 82% mist het screeningsinstrument echter een deel van de risicopatiënten. Hiermee moet rekening worden gehouden, omdat enerzijds patiënten met een delirium een slechte prognose hebben met een verhoogd risico op overlijden, en anderzijds de effectiviteit van tijdige preventieve maatregelen bewezen is.8,9

Uit onze studie blijkt dat niet alleen het doormaken van een delirium, maar ook een verhoogd deliriumrisico voorspellend is voor overlijden. Waarschijnlijk is de voorspellende waarde van een verhoogd deliriumrisico toe te schrijven aan (a) de directe relatie tussen de afzonderlijke screeningsvragen voor het risico op delirium en overlijden, en (b) de indirecte relatie tussen de screeningsitems 'optreden van delirium' en 'overlijden', zoals cognitieve problemen en beperkingen in zelfzorg.4,9-12 De sensitiviteit van de deliriumrisicoscreening kan mogelijk worden verbeterd door rekening te houden met andere bekende risicofactoren voor delirium, zoals leeftijd, ernst van de ziekte en visusstoornissen.7

Valrisico

Een positieve screening op valrisico bleek voorspellend voor het optreden van een valincident in het ziekenhuis. Deze observatie komt overeen met gegevens uit de literatuur.13 De lage sensitiviteit van 63% impliceert dat met de valrisicoscreening veel risicopatiënten worden gemist, waardoor patiënten niet tijdig preventieve maatregelen kunnen worden geboden. Voor screening op het valrisico is het huidige VMS niet optimaal, maar tot op heden bestaat er ook geen eenduidigheid over een goed screeningsinstrument.13,14 Wellicht kan de sensitiviteit worden vergroot door toevoeging van risicofactoren die eveneens met het VMS geïnventariseerd worden, zoals bestaande mobiliteitsstoornissen, cognitieve stoornissen, delirium en een positieve score op ondervoeding.

Overlijden

Een positieve score op meerdere risicofactoren is niet alleen in de eerste 3 maanden na opname geassocieerd met overlijden, maar ook tot 6 maanden na opname.15 Patiënten die op de verschillende risicofactoren positief scoorden hadden meerdere problemen, zoals ondervoeding, beperkingen in adl en cognitief functioneren, waardoor ze mogelijk minder goed in staat zijn te herstellen na acute ziekte.1,16-19 Het aantal positieve risicofactoren kan dan ook gezien worden als maat voor kwetsbaarheid ('frailty'): hoe meer positieve VMS-risicofactoren aanwezig zijn, hoe kwetsbaarder een patiënt is.

Relatie tot eerder onderzoek

Van de in deze studie onderzochte factoren is uit eerder onderzoek bekend dat delirium, een val, ondervoeding en fysieke beperkingen geassocieerd zijn met overlijden na ziekenhuisopname.4,9-11,20 De resultaten voor het risico op delirium en ondervoeding komen overeen met de literatuur. Dat het valrisico en de fysieke beperkingen in onze studie niet onafhankelijk als risicofactoren naar voren komen, kan gerelateerd zijn aan de relatief gezonde populatie, een verschil in definities en onze correctie voor samenhangende risicofactoren.4,10,21,22

Daarnaast gaf in deze studie opname bij een niet-snijdend specialisme een verhoogde mortaliteit. Het eerste valt te verklaren doordat complicaties waarschijnlijk een belangrijke rol spelen in de reden van opname. Opnames bij snijdende specialismen betreffen regelmatig electieve chirurgische ingrepen in een relatief gezonde groep.

Sterke-zwakteanalyse

Een sterk punt van deze studie is dat het een groot cohort betreft met relatief weinig gegevensverlies. Van de 2 onderzoeken naar de VMS-praktijkbundel 'Kwetsbare ouderen' is dit de enige studie die de voorspellende waarde van de VMS-screeningsvragen voor het optreden van de syndromen 'vallen' en 'delirium' heeft onderzocht.

Een beperking van dit onderzoek is dat door het retrospectieve karakter waarschijnlijk onderrapportage van delirium en valincidenten is opgetreden. Het percentage delirium van 7,7 is aan de lage kant; in de richtlijn 'Delirium bij volwassenen' staan percentages van 6-83 vermeld.7 Een mogelijke verklaring hiervoor is dat de IC, de afdeling waar het vaakst delirium voorkomt, niet in deze studie is meegenomen. Een aanvullende verklaring is dat delirium als uitkomst alleen geregistreerd werd als delirium geen onderdeel was van de opnamediagnose. Ook het percentage valincidenten van 2,3 is aan de lage kant in vergelijking met de richtlijn 'Valpreventie bij ouderen' (2-15%). Waarschijnlijk zijn niet alle valincidenten geregistreerd of gemeld.

Een andere belangrijke kanttekening is dat in deze studie 'overlijden' als uiteindelijke uitkomst van onbedoelde, vermijdbare schade is onderzocht. Dit is vergelijkbaar met het doel van de VMS-zorgcampagne: 'voorkomen en terugdringen van vermijdbare sterfte'. Andere gevolgen van vermijdbare schade werden niet onderzocht, zoals functionele en cognitieve achteruitgang of vermindering van zelfredzaamheid. Dit was niet te achterhalen gezien de retrospectieve opzet.

Implicaties

Het doel van het VMS-thema 'Kwetsbare ouderen' is het voorkómen van onbedoelde, vermijdbare schade bij patiënten van 70 jaar en ouder door een ziekenhuisopname. Het preventieve effect van een multidimensionaal, multidisciplinair behandelplan in aansluiting op een 'Comprehensive geriatric assessment' (CGA) en deliriumpreventiemaatregelen is bewezen. Een CGA vermindert de functionele achteruitgang en verbetert het cognitief functioneren.23 Patiënten kunnen langer zelfstandig wonen en leven langer na een ziekenhuisopname. Door deliriumpreventie wordt het optreden van een delirium voorkomen of zijn patiënten minder lang en minder ernstig delirant en hebben ze minder functieverlies.23,24

Het vaststellen van de effectiviteit van de individuele preventieve maatregelen van de VMS-praktijkgids is echter niet meer haalbaar in dit stadium gezien de uitgebreide implementatie ervan.25,26 Toekomstig onderzoek zou zich moeten richten op verdere waardebepaling van de VMS-praktijkgids ten opzichte van bestaande screeningsinstrumenten voor het opsporen van kwetsbare ouderen, zoals de 'Identification of seniors at risk in hospitalized patients'.

Conclusie

De screening van het veiligheidsmanagementsysteem is bruikbaar om te voorspellen welke patiënten een hoog risico hebben op overlijden. Screenen volgens het VMS en het vervolgens vaststellen van een verhoogd risico op overlijden kunnen bijdragen aan een ziekenhuisbrede bewustwording van de risico's die opgenomen ouderen lopen. Het vaststellen van kwetsbaarheid door screening van alle oudere patiënten in het ziekenhuis is een goede methode om een eerste risico-inventarisatie te maken. De daaruit voortvloeiende interventies dienen vervolgens op maat bij de individuele oudere patiënt te worden toegepast.