Virale hemorragische koorts

Virale hemorragische koortsen zijn door virussen veroorzaakte infecties die gepaard kunnen gaan met bloedingen. De Ebola-epidemie in 1995 in Zaïre (315 zieken, 244 doden) sprak tot de verbeelding door de demonische dreiging van ‘het onbekende uit het donkere woud’ en de heroïek van de bestrijders in hun ‘maanpakken’, maar de altijd aanwezige Lassa-koorts en gele koorts met jaarlijks respectievelijk enkele duizenden en enkele tienduizenden doden beroeren de massa niet. In dit artikel komen de epidemiologie, de besmettingswijze en de pathologie van virale hemorragische koorts aan de orde en worden enkele belangrijke aandoeningen besproken. Zeer lokaal voorkomende ziekten, zoals Guanarito-koorts (Venezuela), Sabia-koorts (Brazilië), Omsk-hemorragische-koorts (Siberië) en Kyasanur-woudkoorts (India), blijven buiten beschouwing. Ook Rift Valley-koorts, Argentijnse en Boliviaanse hemorragische koorts en Congo-Krim-hemorragische-koorts vormen, naar blijkt, voor reizigers geen probleem en komen niet aan de orde. Hantavirusinfecties werden in 1991 besproken.12 Nieuwe ontwikkelingen, met name het pulmonale hantavirussyndroom, rechtvaardigen een aparte bespreking.3

besmettingswijze

Een indeling van de virale hemorragische koortsen naar oorzakelijk virus, ziektebeeld, geografische verspreiding en vector of bron staat in de tabel. Door geleedpotigen overgebrachte virussen worden arbovirussen genoemd (de naam komt van ‘arthropod-borne virus’). De arenavirussen en bunyavirussen komen van nature voor bij dieren; de verspreiding vindt niet van mens op mens plaats. Knaagdieren vormen het reservoir. Ze worden niet ziek en scheiden levenslang het betreffende virus uit in de ontlasting en de urine. Waar filovirussen van nature huizen, is niet bekend. Dengue en gele koorts zijn al eeuwen bekend; andere virussen zijn tevoorschijn gekomen door menselijk toedoen en zijn nieuw voor de mens:

Door de toename van het aantal muggen en door meer en ander contact tussen mensen, muggen en vee na de constructie van dammen in rivieren zijn epidemieën van Rift Valley-koorts bij de mens ontstaan, bijvoorbeeld in 1977 in Egypte (Aswan-dam). De ziekte was sinds 1930 in Oost-Afrika bekend als een aandoening van schapen met slechts incidentele gevallen bij de mens.

Na de introductie van grootschalige teelt van maïs in Argentinië nam het aantal muizen, dragers van het Junin-virus, toe. Eind jaren veertig manifesteerde zich Argentijnse hemorragische koorts bij landbouwwerkers.

Bij het kappen van een stuk bos in Venezuela in 1989 werden ruim 100 mensen getroffen door het Guanarito-virus. Het virus huist in ratten; infectie vond plaats door inhalatie van opdwarrelend stof waarin opgedroogde rattenurine en rattenontlasting.

pathologie

De bunya-, filo- en flavivirussen zijn cytolytisch; ze maken cellen kapot, vooral endotheel. De incubatietijd is meestal minder dan 1 week.

Arenavirussen zijn niet cytolytisch. Ze werken indirect via de vorming van antigeen- en antistofcomplexen en de activering van complement. De incubatietijd is langer dan bij de vorige groep. Deze virussen veroorzaken minder ernstige trombocytopenie, vaak wel trombopathie en neurologische complicaties.

De genoemde virussen vertonen een grote variabiliteit en snelheid van verandering. Tijdens het proces van omzetting van een negatieve naar een positieve RNA-streng treden vaak fouten (mutaties) op, waardoor een heterogene populatie van virussen ontstaat. Bovendien hebben arenavirussen en bunyavirussen gesegmenteerde genomen. Wanneer een cel door 2 virussen wordt geïnfecteerd kunnen recombinaties optreden waardoor ‘reassortanten’, nieuwe virustypen, ontstaan.

gele koorts

Gele koorts spreekt slechts tot de verbeelding wanneer de ziekte opduikt in een vakantieland als Kenia.4 Van de regelmatig terugkerende epidemieën in West-Afrika schrikt de wereld niet op.5 Reizigers lopen nauwelijks risico omdat zij zich kunnen laten vaccineren met een effectief vaccin dat na 1 injectie tenminste 10 jaar bescherming biedt. In 1996 stierven 2 niet gevaccineerde reizigers aan gele koorts, opgelopen in het Braziliaanse Amazone-gebied.6 De kans op import is heel klein en besmetting van mens op mens heeft zich (nog) niet voorgedaan; het bloed van een geïnfecteerde is slechts 3 dagen besmettelijk. In landen waar de ziekte endemisch is, wordt meestal pas gevaccineerd wanneer er een epidemische verheffing optreedt. In een aantal landen in West-Afrika is vaccinatie officieel opgenomen in het vaccinatieprogramma voor kinderen, maar alleen in Gambia bestaat een hoge vaccinatiegraad. De Wereldgezondheidsorganisatie streeft naar een vaccinatiegraad in het jaar 2000 van tenminste 80 van de kinderen in de regio waar gele koorts endemisch is.

dengue

Dengue, veroorzaakt door het denguevirus, komt voor in Azië, in het Caribisch gebied en in Midden-Amerika, in het noordelijke deel van Zuid-Amerika en in Afrika. Het virus, een flavivirus met 4 serotypen, wordt overgedragen door Aedes-muggen die levenslang geïnfecteerd blijven; transovariële transmissie is aangetoond. Of apen een rol spelen als reservoir is onduidelijk. Aedes-muggen broeden gemakkelijk in een paar druppels water. Mede door urbanisatie neemt het aantal muggen toe. Dengue is een ernstige plaag geworden in grote delen van de wereld en bedreigt ook de VS. Voor kinderen in vele landen in Zuidoost-Azië is dengue een van de belangrijkste infectieziekten, gezien de aantallen van hen die hiervoor worden opgenomen en hierdoor sterven. In 1996 werden in Midden- en Zuid-Amerika en in het Caribisch gebied 250.707 mensen getroffen, van wie 4440 dengue-hemorragische-koorts kregen en 47 stierven.7

Klassieke dengue

Na een korte incubatietijd (5-8) dagen treedt plotseling koorts op, vaak met koude rillingen, hoofdpijn, retro-orbitale pijn, lendenpijn en pijn in gewrichten en spieren. Soms is er een gegeneraliseerd, vluchtig, rozerood erytheem. Na 48-96 uur daalt de temperatuur. Deze kan na 1 à 2 dagen weer stijgen (zadeltype) met optreden van een secundair maculopapuleus of morbilliform exantheem. Soms zijn er petechiën, neusbloedingen en splenomegalie, vaak faryngitis en lymfkliervergroting. Leukopenie en trombocytopenie zijn regel. De diagnose berust op het aantonen van antilichamen in het bloed. De prognose is gunstig, de reconvalescentie kan lang duren.

Dengue-hemorragische-koorts (DHF) en dengue-shocksyndroom (DSS) zijn ernstige manifestaties van dengue. De oorzaak is niet geheel opgehelderd, maar de ‘virus enhancement’-theorie wordt algemeen aanvaard.8 Deze gaat uit van 2 opeenvolgende infecties met verschillende serotypen, waarbij tijdens de tweede infectie een immunologisch gemedieerde reactie ontstaat met activering van het complementsysteem, aantasting van endotheel en vaatdoorlaatbaarheid. Abnormale virulentie van het virus en genetische verschillen vormen andere verklaringen.9 Bij DHF en DSS ontstaan vanaf de 2e tot 5e dag hypotensie, shock, petechiën, ecchymosen en bloedingen, in allerlei combinaties. De behandeling is symptomatisch. Zonder behandeling sterft de helft van het aantal getroffenen, met adequate behandeling maximaal 5. In tijden van epidemieën kunnen er vele honderden tot tienduizenden patiënten zijn. Er is geen gevaar voor transmissie van mens op mens.

Preventie

De bestrijding berust op controle van de vector. Aan vaccins wordt gewerkt. Bij reizigers wordt dengue regelmatig waargenomen, sinds enkele jaren ook de ernstige vorm.10 Preventie bij reizigers berust op het voorkómen van muggenbeten, maar dat is niet eenvoudig aangezien de mug overdag steekt.

lassa-koorts

Vóór de ophef over Ebola-koorts was Lassa-koorts de beruchtste van de virale hemorragische koortsen. Lassa-koorts treft jaarlijks wellicht 100.000 mensen, van wie circa 5000 sterven.11 Lassa-virus komt voor in grote delen van West-Afrika bij de gewone erfrat, Mastomys natalensis. Epidemieën in en rondom ziekenhuizen deden zich voor in Liberia, Sierra Leone en Nigeria.12 Ernstige ziekte en sterfte ziet men tijdens ziekenhuisepidemieën; gewoonlijk is de infectie eerder een ‘ziekte met koorts van onbekende origine’. In een gebied in Sierra Leone waar de ziekte endemisch is, bleek 35 van de bevolking antistoffen tegen Lassa-virus te hebben.13 De mens wordt geïnfecteerd via water en voedsel dat besmet is met rattenurine en wellicht via stof (aërosol). In een ziekenhuis vond besmetting direct en indirect plaats via bloed en excreta; of aërosolbesmetting in een ziekenhuis optreedt, is onduidelijk. Overdracht via naalden en spuiten is aannemelijk.14 De incubatietijd is 3-17, meestal 7-10 dagen. De eerste verschijnselen zijn weinig kenmerkend: koorts, malaise, hoofd-, spier- en borstpijn. Na enkele dagen ontstaat een pijnlijke keelontsteking met roodheid, vlekjes, blaasjes of zweertjes en pijn bij het slikken. Er treedt oedeem van de oogleden en van het gezicht op, de patiënt gaat hoesten en krijgt soms een vaag maculopapuleus exantheem. Bij een ernstig beloop kunnen in de 2e week hemorragische diathese en hart- en nieraantasting ontstaan. De diagnose berust op de isolatie van het virus of op het aantonen van antilichamen. Viremie bestaat tot in de 2e week, virurie is tot laat in de reconvalescentie (tot 63 dagen) aangetoond. Behandeling met immuunserum en ribavirine is aangewezen.15 Patiënten dienen in isolatie of in ieder geval met barrièremethoden verpleegd te worden. Met relatief eenvoudige maatregelen kan secundaire verspreiding worden voorkomen.13

Gevaar voor reizigers en risico van import

Reizigers die op het platteland van West-Afrika verblijven, kunnen worden geïnfecteerd. Door de relatief lange incubatietijd, het niet acute karakter van de ziekte en het trage beloop is het mogelijk dat Lassa-koorts wordt gevonden bij reizigers die het gebied waar deze aandoening endemisch is al hebben verlaten. In Nederland werd eenmaal de diagnose gesteld nadat de patiënt al uit het ziekenhuis was ontslagen.16 In Europa zijn geen secundaire gevallen voorgekomen; in de VS wel.12 Een recent verslag van een epidemie in enkele privé-klinieken in Nigeria is onthutsend in zijn demonstratie van de kwaliteit van de zorg, vergelijkbaar met die tijdens de Ebola-epidemie in Zaïre in 1976.14 Er is geen vaccin. Preventie zou moeten geschieden door controle van ratten, een onmogelijke opgave. Verspreiding in ziekenhuizen is te voorkomen, maar gezien de toestand van de gezondheidszorg in Afrika zullen ziekenhuisexplosies voorlopig nog voorkomen.

marburg-koorts

Marburg-koorts werd in 1967 waargenomen bij laboratoriumwerkers in Duitsland en in het toenmalige Joegoslavië. Zij werkten met materiaal van apen uit Oeganda. Er werden 31 mensen ziek: 25 primaire en 6 secundaire gevallen. De 7 mensen die overleden, hadden allen een primaire infectie. Ook de apen stierven. Sindsdien zijn er nog 3 primaire infecties geconstateerd in Oost-Afrika. Deze 3 patiënten overleden; van de 3 personen met een secundaire infectie overleed er geen. De bron van de infectie bleef onbekend. De klinische verschijnselen lijken op die van Ebola-koorts (zie verder).

ebola-koorts

Ebola-koorts brak voor het eerst uit in 1976 in Zuid-Soedan en Noord-Zaïre; een tweede epidemie deed zich voor in 1979 in hetzelfde gebied in Soedan. In 1995 woedde de bekende epidemie in Kikwit, Zaïre, ver van de oorspronkelijke haard. Er werden 315 mensen getroffen, van wie er 244 stierven.17 In 1996 deden zich 2 kleine explosies voor in Gabon met 97 gevallen en 45 doden. Een zieke Gabonese dokter (met een secundaire infectie) reisde naar Zuid-Afrika, waar vervolgens een verpleegkundige aan Ebola-koorts overleed. De dokter overleefde de ziekte.18-20 Een Zwitserse die in 1994 onderzoek verrichtte naar een dodelijke ziekte onder chimpansees in Ivoorkust kreeg Ebola-koorts en bleef in leven.21 Zowel in de VS als in Italië werd een Ebola-virus aangetoond bij apen afkomstig uit de Filippijnen; bij de verzorgers van deze dieren in de VS en op de Filippijnen werden antilichamen tegen het virus aangetroffen, maar deze mensen waren niet ziek. Er zijn verschillen in het virus in de diverse geografische gebieden; de Filippijnse stam is blijkbaar niet pathogeen voor de mens.22

Na een incubatietijd van 2 tot maximaal 21 dagen meestal 7 dagen ontstaat plotseling koorts, vaak met koude rillingen, malaise, spier-, hoofd- en keelpijn, enkele dagen later gevolgd door buikpijn, braken en diarree, een maculopapuleuze uitslag, bloedingsneiging en een vermindering van de lever- en de nierfunctie. Bij patiënten die bloedingsneiging vertonen (meestal na de 5e dag), is de prognose slecht (tenminste 50 letaliteit).

De diagnose stelt men door het aantonen van het virus, van virusantigeen of van antilichamen.

Besmettingsweg

Ondanks uitgebreid onderzoek in Zaïre, Gabon en Ivoorkust is de bron van het Ebola-virus niet bekend. Mensen zijn besmet door contact met chimpansees (door het slachten en (of) eten van deze apen, door autopsie), maar ook deze dieren maken een ernstige ziekte door en sterven snel aan de infectie; ze zijn niet de natuurlijke gastheer. Bloed en excreta van zieke mensen zijn zeer besmettelijk, in ieder geval gedurende de fase van hoge koorts en bloedingen. Besmetting van mens op mens door nauw contact bij de verpleging of verzorging van zieken en bij het verzorgen en begraven van doden is de oorzaak geweest van de epidemie in Kikwit. Bij een aantal indexpatiënten is niet bekend hoe zij zijn besmet. Het virus overleeft waarschijnlijk lang in bloed in spuiten en naalden en op matrassen. Aërogene besmetting is bij de mens niet aangetoond; urine en sperma kunnen weken tot maanden na de acute infectie besmettelijk blijven. Of er bij mensen na het doormaken van een infectie immuniteit bestaat, is niet bekend. De immunofluorescentietest is betrouwbaar bij acute infecties, maar geeft bij bevolkingsonderzoek vaak fout-positieve uitslagen. Alleen wanneer gebruikgemaakt is van een ELISA of een bevestigingstest als de western blot, kan men iets zeggen over de epidemiologie.22 De behandeling is symptomatisch; het nut van immuunserum is niet aangetoond.

Bescherming

Er is geen vaccin. Patiënten dienen in isolatie te worden verpleegd. Contact met bloed, speeksel, urine en ontlasting dient te worden vermeden door het dragen van handschoenen, schort, masker en bril.

Gevaar voor reizigers, kans op import

Reizigers lopen normalerwijze geen risico. Mensen afkomstig uit een risicogebied (asielzoekers) zouden zich nog in de incubatieperiode (maximaal 21 dagen) in Nederland kunnen melden. Deze kans is klein; met goede hygiënische maatregelen is het risico op verdere verspreiding zeer gering.

virale hemorragische koorts in nederland: vóórkomen, diagnostiek en beleid

Van nature komt geen van de genoemde aandoeningen voor in Nederland. Bij reizigers wordt dengue regelmatig en worden DHF en DSS een enkele keer waargenomen.10 Bij dengue bestaat er geen gevaar voor secundaire verspreiding en is er geen aangifteplicht. Bij de overige hemorragische koortsen is er een aangifteplicht (categorie A: bij vermoeden aangeven). De kans dat deze aandoeningen bij reizigers inclusief vluchtelingen en asielzoekers worden gezien is uitermate klein.

In Nederland wordt diagnostiek met betrekking tot deze ziekten verricht in het Laboratorium voor Arbovirussen en Hemorragische-koortsvirussen van het Academisch Ziekenhuis Rotterdam-Dijkzigt.

Voor Ebola- en Lassa-koorts en Congo-Krim-hemorragische-koorts bestaat een protocol dat beschikbaar is bij de Landelijke Coördinatiestructuur Infectieziektenbestrijding, ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, Rijswijk.

Wij moeten realistisch blijven: de kans dat iemand met koorts die uit de tropen komt, malaria, buiktyfus, hepatitis A, een rickettsiose of een bacteriële sepsis heeft, is vele malen groter dan de kans dat de patiënt lijdt aan een van de hemorragische koortsen. Gewone diagnostiek blijft belangrijk en is niet gevaarlijk. Het laboratoriumonderzoek dient tenminste malariadiagnostiek te omvatten en bepaling van het aantal leukocyten met de differentiatie, het aantal trombocyten en een bloedkweek. Het zou tragisch zijn als iemand aan malaria zou overlijden omdat uit angst de eenvoudige diagnostiek niet zou zijn gedaan.