Verzoek tot sectio caesarea zonder indicatie uiteindelijk inwilligen

Amsterdam, april 2006,

Collega’s Nijhuis (2006:788) en Van Roosmalen (2006:789) noemen veel belangrijke aspecten die bepalend zijn voor de keuze om het verzoek tot een electieve primaire sectio caesarea wel of niet in te willigen. Daarbij is het belangrijk dat de percentages voor zo’n electieve primaire sectio de afgelopen jaren sterk gestegen zijn, mede door de publicaties over complicaties bij een stuitligging.1 Tot op heden bestaat er geen richtlijn van de Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie (NVOG) over de electieve primaire sectio caesarea.

Bij beide auteurs wordt het aspect van de risico’s van de pasgeborene minder sterk belicht dan kinderartsen zouden wensen. Wel geeft Van Roosmalen aan dat de respiratoire morbiditeit kleiner is bij een sectio caesarea na een spontaan begin van de baring. Dat de zwangerschapsduur een grote invloed heeft op de respiratoire morbiditeit voor de pasgeborene werd in diverse studies, waaronder een Nederlandse, aangetoond.2 In de Nederlandse studie was bij een sectio de kans op respiratoire morbiditeit tussen 37 0/7 en 37 6/7 week 8,4% en deze kans nam af tot 1,8% bij een zwangerschap van 39 0/7 week of meer. Het advies om een verzoek tot een electieve primaire sectio caesarea bij voorkeur vanaf een zwangerschapsduur van 39 0/7 week uit te voeren kan zo veel leed bij moeder en kind voorkomen. Vaak wordt de kans op een secundaire sectio na het spontaan op gang komen van de baring echter als belangrijkste reden genoemd om de sectio vóór 39 volledige zwangerschapsweken te plannen. Ik ga hier niet in op de vraag of en wanneer een verzoek tot een electieve primaire sectio ingewilligd zou moeten worden, wel benadruk ik dat de voorlichting over deze aspecten van een electieve primaire sectio een belangrijke taak is voor de gynaecoloog en obstetricus.

Leiden, mei 2006,

Ik onderschrijf de reactie van collega Van Elburg geheel. In onze kliniek wordt een electieve sectio caesarea (voor zover daar een indicatie voor bestaat) in principe pas verricht vanaf 39 0/7 week.

Moordrecht, mei 2006,

Angst voor pijn en controleverlies tijdens de bevalling leidt vaak tot de vraag naar een sectio, zoals Van Roosmalen constateert (2006:789). Ondanks alle gesprekken met de arts of verloskundige hebben veel zwangeren vaak grote angst voor de bevalling. Deze angst hoeft zeker niet altijd pathologisch te zijn; vaak is deze slechts eenmalig. De NHG-standaard ‘Angststoornissen’ (2004) vermeldt een hoge prevalentie van angststoornissen bij Nederlandse vrouwen in 1 jaar (circa 10-20%). Onzekerheid over een aanstaande bevalling verhoogt die kans aanzienlijk. Sommige vrouwen zijn zelfs zo bang voor een bevalling dat zij absoluut nooit zwanger willen worden.

Angststoornissen zijn in het algemeen redelijk tot goed te behandelen; wel vraagt de behandeling vaak veel tijd voor gesprekken en veel psychologische vaardigheden. Veel Nederlandse vrouwen willen graag vaginaal bevallen en zetten zich dan ook graag in voor een eigen baby en de ‘eeuwige roem’ van een vaginale bevalling. Soms heeft religie ook invloed op de beslissing. Veel buitenlanders vinden onze Nederlandse vrouwen ouderwets, omdat deze zonder verdoving willen bevallen. Of men op Nederlandse of buitenlandse wijze bevalt, heeft waarschijnlijk geen invloed op de perinatale mortaliteit. De cijfers zijn in het buitenland zeker niet veel slechter dan in Nederland. Nog onbekend is hoe dat komt; misschien speelt hier de angst voor de bevalling. Mogelijk zijn er andere factoren in het spel, zoals meer zwangerschapsecho’s. Belangrijk voor de barende is de zekerheid van goede pijnstilling, ook ’s nachts. Zekerheid, en daardoor veiligheid, is altijd heel gunstig, zowel voor de moeder als voor de baby. Misschien werkt het ook goed voor de arbeidssatisfactie van de dokter en misschien leidt het in dit gevoelige vak ook tot minder claims. Niet alle zwangeren hebben nu deze zekerheid. Het is heel normaal in de verloskunde dat een zwangere een uur heftige pijn doormaakt en dat vervolgens wordt besloten 1 of 2 uur verder af te wachten. (‘Zucht u nog maar even door!’) Iemand met een (vergelijkbare?) pijn van een niersteenkoliek proberen wij juist zo snel mogelijk te helpen. Niet ieder ziekenhuis biedt uitzicht op epidurale pijnstilling, want een aantal anesthesisten wil ’s nachts alleen komen voor een sectio, maar niet voor epidurale pijnbestrijding bij een (‘normale’) vaginale baring. Angst en paniek kunnen erg dwingend werken, dat hoort nu eenmaal bij een angststoornis. Zo kunnen die toch nog leiden tot een late (en nogal eens traumatische) secundaire sectio. Zolang zwangeren geen zekerheid hebben over goede pijnbestrijding, bijvoorbeeld door anesthesiologen, zullen er dus nog veel wenssectio’s overblijven.

Leiden, juni 2006,

Angst voor pijn dient serieus genomen te worden. Het antwoord is overigens niet uitsluitend medicamenteus, maar medicatie en epidurale analgesie, zo nodig, maken daar wel deel van uit. Vaak is de garantie dat epidurale analgesie zo nodig beschikbaar is al voldoende en bij een vlot verloop van de baring niet meer nodig. Zo niet, dan dient deze vorm van analgesie 24 uur per dag beschikbaar te zijn. Dit is het standpunt van de beroepsgroep der gynaecologen. Vervolgens dient de beroepsgroep der anesthesisten ook hiervan te worden overtuigd.

Amsterdam, april 2006,

Collega’s Nijhuis (2006:788) en Van Roosmalen (2006:789) noemen veel belangrijke aspecten die bepalend zijn voor de keuze om het verzoek tot een electieve primaire sectio caesarea wel of niet in te willigen. Daarbij is het belangrijk dat de percentages voor zo’n electieve primaire sectio de afgelopen jaren sterk gestegen zijn, mede door de publicaties over complicaties bij een stuitligging.1 Tot op heden bestaat er geen richtlijn van de Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie (NVOG) over de electieve primaire sectio caesarea.

Bij beide auteurs wordt het aspect van de risico’s van de pasgeborene minder sterk belicht dan kinderartsen zouden wensen. Wel geeft Van Roosmalen aan dat de respiratoire morbiditeit kleiner is bij een sectio caesarea na een spontaan begin van de baring. Dat de zwangerschapsduur een grote invloed heeft op de respiratoire morbiditeit voor de pasgeborene werd in diverse studies, waaronder een Nederlandse, aangetoond.2 In de Nederlandse studie was bij een sectio de kans op respiratoire morbiditeit tussen 37 0/7 en 37 6/7 week 8,4% en deze kans nam af tot 1,8% bij een zwangerschap van 39 0/7 week of meer. Het advies om een verzoek tot een electieve primaire sectio caesarea bij voorkeur vanaf een zwangerschapsduur van 39 0/7 week uit te voeren kan zo veel leed bij moeder en kind voorkomen. Vaak wordt de kans op een secundaire sectio na het spontaan op gang komen van de baring echter als belangrijkste reden genoemd om de sectio vóór 39 volledige zwangerschapsweken te plannen. Ik ga hier niet in op de vraag of en wanneer een verzoek tot een electieve primaire sectio ingewilligd zou moeten worden, wel benadruk ik dat de voorlichting over deze aspecten van een electieve primaire sectio een belangrijke taak is voor de gynaecoloog en obstetricus.