Verhaal van het onverwachte

In de eerste fase van mijn medische carrière, zo ongeveer 35 jaar geleden, genoot de Britse schrijver Roald Dahl (1916-1990) in ons land de nodige faam met zijn serie vertellingen Tales of the unexpected. Het waren interessante en vaak spannende verhalen met een totaal onverwachte afloop. De grootste gemene deler in zijn novellen is wat je zou kunnen noemen de antilogica. Met andere woorden, de ontknoping laat zich op voorhand niet logisch beredeneren maar is tegelijkertijd wel invoelbaar en achteraf zelfs beredeneerbaar. Het aardige is dat zich van tijd tot tijd ook op ons vakgebied ontwikkelingen voordoen die gemakkelijk door zouden kunnen gaan voor een verhaal van het onverwachte. In dit nummer van het tijdschrift zien we daarvan een bijzonder voorbeeld. Sander Anten bespreekt in de rubriek ‘In het kort’ namelijk een artikel dat gaat over het transfusiebeleid bij patiënten met een hoge tractus-digestivusbloeding (A6133). Het blijkt dat een restrictief beleid vaak even goed is als of zelfs beter is dan een liberaal beleid. Patricia Stassen en haar collega’s voorzien dit stuk van enkele kanttekeningen (A6205) maar concluderen ook dat er een plaats is voor een restrictief beleid, mits met de nodige nuance toegepast. Dit gaat in tegen de intuïtie en tegen wat ons vroeger geleerd werd. De gedachte was voorheen altijd duidelijk: waar er een tekort is, moet dit aangevuld worden, of het nu om bloed, andere lichaamsvloeistoffen of vitamine D gaat. Dit adagium is nu wel helemaal aan het veranderen. Niet alleen in dit voorbeeld van bloedtransfusies is duidelijk dat het blindelings willen normaliseren van een afwijkende waarde geenszins een vanzelfsprekendheid moet zijn. Zo is ook van epo gebleken dat dit niet alleen slecht is voor wielrenners maar ook voor een belangrijk deel van de dialysepatiënten. Het aanvullen van een tekort aan vitamine D bij patiënten met nierinsufficiëntie en aan dat van ijzer bij patiënten met hartfalen behoren tot de nieuwste doelen waarop de logisch redenerende medici hun pijlers hebben gericht. Gelooft u mij echter maar: de desbetreffende trials zullen gaan uitwijzen dat het helemaal normaliseren van de tekorten niet onverdeeld gunstige resultaten gaat opleveren. De logica van weleer is niet meer de logica van vandaag en wij zullen onze pathofysiologische ideeën over tekorten (en waarschijnlijk ook over overschotten) in het lichaam drastisch moeten bijstellen. Zo blijft het medisch vak ook voortdurend een verhaal van onverwachte wendingen.