Veiliger OK: makkelijker gezegd dan gedaan

Opinie
C.J. Kalkman
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 2008;152:2270-2
Abstract

Zie ook het artikel op bl. 2273.

Het grootste vliegtuigongeluk ooit vond 31 jaar geleden plaats op het eiland Tenerife. Een opstijgende Boeing 747 van de KLM boorde zich in dichte mist in een Boeing 747 van PanAm, die nog op startbaan taxiede. Het gevolg: 583 doden. De basisoorzaken van dit incident zijn inmiddels bekend. Er was een bommelding en daardoor drukte, vertraging en haast; bovendien was het zicht slecht, de communicatie onduidelijk en slecht geprotocolleerd en in de cockpitcommunicatie heerste een steile hiërarchie. De gezagvoerder van de KLM zette de start in ondanks dat toestemming (‘clearance’) ontbrak. Daarbij negeerde hij een opmerking van de boordwerktuigkundige dat het PanAm-toestel mogelijk nog niet van de baan af was.

Nu, ruim 30 jaar later, is de burgerluchtvaart een van de veiligste industrieën, ondanks een veelvoud aan vluchtbewegingen in een steeds voller luchtruim. Volgens de Franse veiligheidsexpert René Amalberti is deze hoge mate…

Auteursinformatie

Universitair Medisch Centrum Utrecht, Kenniscentrum Patiëntveiligheid, divisie Perioperatieve Zorg en Spoedeisende Hulp, Postbus 85.500, 3508 GA Utrecht.

Contact Hr.prof.dr.C.J.Kalkman, anesthesioloog (c.j.kalkman@umcutrecht.nl)

Heb je nog vragen na het lezen van dit artikel?
Check onze AI-tool en verbaas je over de antwoorden.
ASK NTVG

Ook interessant

Reacties