Bij het lezen van een vonnis dat bij wijze van algemene waarschuwing op last van een Tuchtcollege of Gerechtshof wordt gepubliceerd, is de sensatie van ‘dat had ook mij kunnen overkomen’ niet weg te denken. Dat is dan ook de bedoeling van de tuchtrechter geweest. In het thans gepubliceerde vonnis van het Centraal Medisch Tuchtcollege is die algemene lering echter niet zo gemakkelijk te trekken.1 Een jonge arts, nog in opleiding, wordt in hoger beroep – na eerst te zijn vrijgesproken – streng gestraft, omdat hij (eigenmachtig) wijzigingen heeft aangebracht in een medicamenteuze behandeling op een vakgebied ‘... waarvan hij geen bijzondere kennis had‘. Hij wordt voor deze misgreep gestraft door een College waarin geen artsen zitting hebben die specialismen beoefenen waarin men geacht wordt bijzondere kennis te hebben van de urologische en nefrologische farmacotherapie. Hij wordt niet zo zeer gestraft om wat hij gedaan heeft, maar om de…
Artikelinformatie
(Geen onderwerp)
Utrecht, januari 1990,
Het is verheugend dat de redactie het recente vonnis van het Centraal College heeft doen volgen door een verhelderend commentaar van collega Offerhaus (1990;31-2). Eerder liet de redactie van Medisch Contact vorige vonnissen vergezeld gaan van een zeer kritisch redactioneel commentaar, respectievelijk de uitspraak in eerste aanleg die aanzienlijk beter doordacht en beter geformuleerd was dan de uitspraak van het Centraal College (Med Contact 1989; 44: 365 en 689-91). Offerhaus laat van het vonnis niet veel heel. Zijn commentaar is hopelijk een hart onder de riem van de veroordeelde arts. Twee punten verdienen onzes inziens nog de aandacht.
1. De redactie voorziet het vonnis van de kop: ‘Behandelend specialist mag de aan patiënt op ander gebied eerder voorgeschreven medicatie niet zonder meer staken’. Wat is er in feite gebeurd? Een patiënte werd vele jaren wegens een frequente mictie, incontinentia urinae en recidiverende urineweginfecties behandeld met carbacholine, dyta-urese en nitrofurantoïne (Furadantine) (Offerhaus: ‘een behandeling die... niet kritiekloos de revue kan passeren’). Op de dag van een heupoperatie die onder antibiotische profylaxe plaatsvond, wordt de eigen medicatie gestaakt. Daags daarna wordt een urinekweek ingezet, waarna behandeling volgt op geleide van de kweekuitslag. Bij ontslag wordt een en ander aan de huisarts gemeld en wordt deze verzocht de urine te controleren. Bij het ‘zonder meer’ uit de kop stelt men zich toch iets anders voor. De redactie heeft logica proberen te leggen in de kop boven een vonnis waaraan logica ontbreekt. De lading was gedekt geweest door bijvoorbeeld ‘Ook een farmacotherapeutisch-correcte, aan de huisarts meegedeelde wijziging in aan een patiënt op ander gebied eerder voorgeschreven medicatie tuchtrechtelijk strafbaar’.
2. Op weg naar een veroordeling hinkt het Centraal College op twee gedachten – of er passend overleg gevoerd is en of patiënte schade geleden heeft van het gevoerde beleid. Blijkens het vonnis is het Centraal College van oordeel dat nalaten van overleg met de arts die de eerdere medicatie heeft voorgeschreven op zichzelf niet tuchtrechtelijk verwijtbaar is. Overleg met iemand uit diens discipline is een alternatief. Maar als er bij nalaten van die laatste overlegvorm wel een adequaat beleid gevoerd wordt, is er weinig plaats voor verwijten. En het Centraal College maakt geenszins aannemelijk dat het beleid in dit geval de toets der kritiek niet kan doorstaan. Het maakt geenszins duidelijk waarom het anders oordeelt dan het College in eerste aanleg dat het medicatiebeleid niet onjuist vond en dan ook tot vrijspraak kwam. Het Centraal College citeert slechts de uroloog die de onderhoudsmedicatie destijds had ingesteld. Waarom heeft het College niet een onafhankelijk uroloog geraadpleegd?
Al met al een benauwend vonnis.
(Geen onderwerp)
Amsterdam, januari 1990,
Het commentaar van collega Offerhaus op de uitspraak van het Centraal Medisch Tuchtcollege d.d. 27 april 1989 vraagt om enige nuancering (1990;31-2). De redactie heeft de uitspraak voorzien van de kop ‘Behandelend specialist mag de aan patiënt op ander gebied eerder voorgeschreven medicatie niet zonder meer staken’. Een reactie getiteld ‘Van incident tot precedent, een vèrstrekkend vonnis’ is begrijpelijk, de veronderstelde negatieve impact lijkt me overdreven:
1. Formeel gezien is het ontbreken van specifieke zaakgerichte kennis geen beletsel om recht te spreken. In geval van lacunes kan een bewijsopdracht worden verstrekt, of een getuige-deskundige worden gehoord.
2. De uitspraak van een rechter is primair bedoeld om juridische duidelijkheid te verschaffen. Daar dit in een aantal gevallen de toegankelijkheid voor de niet-ingewijden beperkt, laten tijdschriften gepubliceerde uitspraken annoteren. De annotator verduidelijkt de lezer de casuspositie, beschrijft de rechtsoverwegingen, legt verbanden met overige wetgeving en uitspraken en formuleert kritiek, waar nodig. In het algemeen streeft men met het publiceren van een geïsoleerde uitspraak geen ander didactisch doel na dan dat van een casuïstische mededeling.
3. Naast een corrigerende werking wordt aan tuchtrechtspraak ook een normatieve werking toegedacht: het college toetst niet overeenkomstig de handelwijze van het merendeel van de medische stand. Het college kan ook formuleren hoe dat handelen behoort te zijn. De precedentwerking van een uitspraak wordt inhoud gegeven, doordat een te volgen norm wordt geformuleerd. Een dergelijke norm wordt meestal wat exacter geformuleerd en onderbouwd. Zoals de uitspraak nu is gepubliceerd, kan daarvan nauwelijks sprake zijn.
4. Revisie van een medicamenteus regime door een andere collega moet mogelijk zijn. Dit stelt echter hoge eisen aan diens kennis van het probleem van de patiënt, de medicatie op dit gebied en de mogelijkheden tot follow-up. Uit de ter zitting gebleken feiten heeft het college kennelijk niet kunnen concluderen, dat de aankomend orthopedisch chirurg aan deze eisen voldeed, om op eigen gezag de door de uroloog voorgeschreven medicatie te wijzigen. De wetgever heeft geen specifieke verboden gegeven inzake het uitvoeren van medische handelingen, voorbehouden aan de diverse specialisten. Achteraf is echter steeds toetsing door de tuchtrechter mogelijk. Criteria als kennis, ervaring en indicatiestelling spelen dan een rol.
5. Het college verwijt de aankomend orthopedisch chirurg, dat hij heeft nagelaten in overleg te treden met de uroloog. Kennelijk heeft de orthopedisch chirurg zich ook onvoldoende gerealiseerd dat de wijziging van de medicatie kon leiden tot het te niet doen van het operatieresultaat.
6. Gezondheidsjuristen moeten zich de beperkte relevantie van hun inbreng bij de uitoefening van zorg en onderzoek realiseren. Ook voor Medisch Tuchtrecht geldt dat een uitspraak alleen normatief kan werken, indien deze duidelijk is en beargumenteerd. De reactie van collega Offerhaus wijst hier ook op. Wellicht kan in voorkomende gevallen aan een auteur uit ‘het toegepaste gezondheidsrecht’ worden verzocht een relevante annotatie te verzorgen.
(Geen onderwerp)
Amsterdam, januari 1990,
De door collega De Mol in zijn punt (2) genoemde annotatie door een gezondheidsjurist had mogelijkerwijze enige verheldering kunnen brengen in de gewraakte uitspraak, doch ook aan deze commentator had het te kort schieten van de informatie beperkingen opgelegd. Het had in het onderhavige geval uiteraard voor de hand gelegen, om het advies van een op het terrein van de farmacotherapie deskundige arts in te winnen; uit het vonnis blijkt echter niet, dat een dergelijke gang van zaken gevolgd is. Mocht mijn conclusie juist zijn, dan acht ik dat een tekortkoming.
Ik ben verheugd, dat collega De Mol het in de punten (3) en (5) met mij eens is, dat het normatieve karakter van de uitspraak niet gesteund wordt door de gepubliceerde gegevens. Ik vermag echter niet in te zien in hoeverre de in punt (5) vermelde wijziging van de medicatie tot een te niet doen van het operatieresultaat zou hebben kunnen leiden. Dit punt is ook niet in de overwegingen van de tuchtrechter opgenomen geweest.